(Rheumatology (Oxford). 2020 Dec 1;59(12):3807-3816.)
HCQ網膜症のリスク因子
・HCQ網膜症を認めた23例とControl群547例を比較し, HCQ網膜症のリスク因子を評価したCase-control study
多変量解析の結果, リスクとなるのは
・腎機能障害
・HCQ内服期間が長期間
・総投与量
・人種(Sub-Saharan Africa, West Indies)
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網膜症群では, 投与開始後10年以上経過している症例が大半であり, 総投与量も1000gを超える.
長期間投与し, 問題ないから安心というわけではなく, 長期間使用しているからこそ注意すべき病態と考えた方が良い.
腎機能低下があれば尚更. 高齢者とかも.
関節リウマチに関連するILD, 肺線維症ではDMARDの選択肢が狭まる.
Bioを使用する人, MTX以外のcsDMARDでコントロール不良な場合の選択肢は現時点ではアバタセプトとアクテムラとなる.
(N Engl J Med 2020;383:958-68.)(Front. Med. 6:238. doi: 10.3389/fmed.2019.00238 )
これはあくまでもRAに対する治療であって, これらがILDに効くのかどうかは実際不明確である.
RA-ILD患者でABAを使用した263例の報告
(Rheumatology (Oxford). 2020 Dec 1;59(12):3906-3916.)
・複数施設において, HRCTで診断したILDを有するRA患者で, 1回以上のABAを使用した患者群をフォロー.
・12ヶ月後, フォロー終了時のパラメータを評価した(MMRC, FVC, DLCO, HRCT, DAS28ESR, ステロイド減量効果)
母集団:
治療, 経過
・ABA皮下注射が75%
CS併用が57%
・ABA中止したのが25%程度
理由は副作用が11.4%, RA増悪が10.26%, ILD増悪が1.14%
パラメータの変化
・ILDは大半の症例で横ばい. 増悪, 改善は同等.
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ILDに対して改善効果や増悪予防効果があるかどうかは相変わらずわかりませんが,
少なくとも悪さはしなさそうではある.
(Neurology. 2020 Dec 15;95(24):e3213-e3220.)
SwedenにおけるCohort: 元々てんかん既往がなく, 2000-2010年に中枢神経感染症で入院加療を受けた成人患者12101例と年齢, 性別を合わせた36228例において, その後のてんかん発症リスクを比較.
・10年間のてんかん発症リスクは
感染症群で5.9% vs Control群で1.2%
ヘルペス脳炎で26.0%, 脳膿瘍で30.2%と高リスクであり,
Tick brone encephalitisや他の髄膜炎では2%程度と低リスク
ここ数年, いくつかの報告で心不全患者に対する鉄剤投与の有用性が報告されている
(ブログに以前書いたと思ったのですが, 見つからなかったので再度書きます)
FAIR-HF trial; Fe欠乏を合併したHF患者(EF=<40-45%) ±貧血 459名
(N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48.)
・Fe製剤 200mg IV/wk vs Placeboに割り付け, 24wk後のNYHA, QOLを比較.(Feは正常値になれば1回/mo)
・鉄欠乏はフェリチン<100mcg/L, またはフェリチン100-299mcg/L + Transferrin Sat<20%で定義.
・Baselineのデータ; HYHA II 17.4-18.7%, III 82.6-81.3%, Hb 11.9±13g/dL
Outcome
Outcome(@24wk) | Fe剤 | Placebo | OR |
自覚症状; Much~Moderately improved | 50% | 28% | 2.51[1.75-3.61] |
NYHA I-II | 47% | 30% | 2.40[1.55-3.71] |
・自覚症状は有意に投与群で改善を見込める例が多く, NYHA I-IIも増加する
・4-12wk時点でもFe剤投与群で有意に症状改善傾向が強い.
・又, 貧血の有無にかかわらず, 自覚症状の改善は認める.
・副作用は消化管症状が有意に多い以外は同等.
IRONOUT HF: HFrEF(EF<40%)で鉄欠乏を合併している患者群を対象としたDB-RCT.
(JAMA. 2017;317(19):1958-1966. )
・鉄欠乏はフェリチン15-100ng/mLもしくは101-299ng/mLでトランスフェリン飽和度<20%で定義
・上記を満たす患者225例を
経口Iron polysaccharide 150mg bid vs Placeboに割付け, 16wk継続. Peak O2 uptake(VO2)の変化, 6分間歩行距離, NT-proBNP値, KCCQ(QOLスコア)をフォローした.
母集団
アウトカム
2019年発表のMeta-analysis(The American Journal of Medicine (2019) 132:955-963 )
・心不全に対する鉄剤投与を評価した10 RCTsのMeta
全死亡リスク: OR 0.76[0.43-1.37]
心不全入院: OR 0.39[0.19-0.80]
死亡, 心不全入院: OR 0.47[0.32ー0.69]
他, NYHA, LVEF, 6MWT, pVO2は鉄投与群で改善.
で, 今回発表されたAFFIRM-ARF
(Lancet. 2020 Nov 12;S0140-6736(20)32339-4. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32339-4.)
AFFIRM-AHF: 急性心不全で入院し, 且つ鉄欠乏を合併し, LVEF<50%を満たす患者群を対象としたDB-RCT
・鉄欠乏: Ferritin<100µg/LもしくはFerritin 100-299でTransferrin sat <20%で定義)
・上記患者群を退院前, 退院後6wkにCarboxymaltose鉄をIV, その後, 鉄欠乏持続+Hb 8-15g/dLの患者では維持量として12wk, 24wkにもIVを施行
vs Placebo群に割り付け, 心不全入院リスク, 心血管死亡リスク, 症状を比較した.
・投与量は体重, 鉄欠乏の程度で決定.
・フォロー期間中にCOVID-19が流行し, 医療機関や患者群への影響が懸念された. 各国で最初の1例が報告されるまでの期間をpre-COVID-19 sensitivity analysisに含み解析.
母集団: 1回でも投与された1108例を導入
アウトカム
・心不全による入院リスクは鉄剤投与群で有意に低下する
・心血管死亡リスクは有意差なし.
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HFrEF患者で鉄欠乏がある場合, 鉄剤の投与(StudyではIVが多い)は心不全による入院リスクを低下させることが示されている.
症状も, NYHAも改善させる可能性がある.
今はカルボキシマルトース鉄(フェインジェクト®)があるので, 定期外来でIVするのでよいし, やりやすくなっているマネージメントと思う.
(でもあんまりやられているの, 鉄チェックされている心不全患者はまだあまり見ない・・・)
以前肝臓と心臓についてまとめた記載はコチラを参照
症例は高齢男性. 原因不明の腹水貯留, 下腿浮腫でコンサルト.
・背景にはHFrEF(EFの低下した心不全), 著明な心拡大, TRがあるが, 肝疾患の既往はない.
・HBV, HCVも陰性. 薬剤や自己免疫性肝炎も否定的であった.
・腹水は血性だが, 細胞診は陰性,
SAAGは1.4g/dLと門脈圧亢進パターン(腹水Alb 1.7g/dL, 血清 3.1g/dL). LDHは120 U/L(血清 240 U/L), TP 3.2g/dL(血清 6.8g/dL)
・肝硬変とした場合, 矛盾点としては脾腫や食道静脈瘤がない点, AST, ALTといった肝酵素の上昇が認められない点. T-bilは1.8g/dL程度と軽度上昇のみ. 血小板減少もない(15万/µL程度).
著明な右心不全からの鬱血性肝障害. Congestive hepatopathy, Cardiac cirrhosisを考慮したが, これらの臨床的特徴, 腹水の特徴はどのようなものなのだろうか？
Congestive hepatopathy(CH)
・右室不全等でCVP圧が上昇することで生じる肝障害
・右室梗塞, 両心室不全, 肺高血圧, 収縮性心膜炎, 弁膜症などが多い原因
・重度の心不全患者で肝生検を行うと, ほぼ100%でうっ血性の肝障害を認める.
稀だが, 肝硬変を併発する例も報告あり(Cardiac cirrhosis)
通常無症候が多く, 知らない間に肝障害が進行する.
(Clin Liver Dis 2011;15:1-20)(Abdom Radiol (NY). 2018 Aug;43(8):2037-2051.)
・診断は右心不全の存在と, 他の肝疾患の否定が重要. 病理像も特徴的.
病理所見は, Zone 3の出血, 壊死 + Zone 1-2の軽度脂肪肝(黄色)を呈する.
・組織では肝静脈周囲の壊死, Zone 1-2の肝細胞残存.
肝静脈周囲の障害が大きく,線維化も同部位より生じる
>> 他の肝硬変疾患では門脈域の線維化が主であり, うっ血肝に特徴的な所見の1つ.
・うっ血している部位への肝生検は危険との意見もあるが, Transjugular liver biopsyならば21/23で成功したとの報告もあり.
・病理所見による線維化のスコア
CHの臨床症状は？(Abdom Radiol (NY). 2018 Aug;43(8):2037-2051.)(World J Hepatol 2014 January 27; 6(1): 41-54)
・CHでは無症候性に肝障害が進行することが多い.
・所見では, 固い, 圧痛を認める肝辺縁と浮腫を認める事がある.TRが強い場合は肝臓の拍動を触知できることがある.
・腹水は<25%で認めるが, 脾腫は通常認められない. 門脈-静脈シャントも稀
これは, 肝静脈圧は高くとも, 門脈圧亢進となることは少ないため.
・黄疸も少ない. Bilは<3mg/dL程度の軽度上昇にとどまるが, Bil値はうっ血の程度に相関.
重度のうっ血例では黄疸を来す.
・肝臓の合成機能はCHでは保たれることが多い. Alb低下は軽度(~2.5g/dL)で, 栄養障害や浮腫, 蛋白漏出性胃腸症による.
・ALT, ASTは軽度上昇〜正常範囲.
CH症例のLab: 線維化スコア別の評価
・肝臓の線維化の程度とASTやALT, PLTなどのマーカーに相関性はなく, 他の報告を踏まえると, RA圧, RA拡張, RV拡張の程度と線維化スコアに相関性が認められる(Am J Surg Pathol 2019;43:766–772)(Modern Pathology (2014) 27, 1552–1558)
このCHによる腹水貯留はどのような腹水貯留となるのか？
・心不全に伴う腹水 20例と, 肝硬変に伴う腹水 20例を比較(J Clin Gastroenterol 1988;10(4):410-412)
CH | 肝硬変 | P値 | |
腹水TP(g/dL) | 3.9±1.1 | 1.0±0.72 | <0.01 |
腹水LDH(U/L) | 110±44 | 54±95 | <0.02 |
腹水WBC(/µL) | 481±492 | 299±312 | NS |
腹水好中球(/µL) | 42±57 | 29±43 | NS |
腹水RBC(/µL) | 2066±1653 | 498±832 | <0.01 |
血清TP | 7.2±1.3 | 6.3±0.34 | <0.05 |
SAAG | 1.41±0.28 | 1.65±0.34 | <0.02 |
・SAAGは双方とも>1.1となる.
CHでは腹水TPが高値(>2.5g/dL)となり, これは肝臓のリンパ管損傷が考えられる
また, 腹水RBCも高値となる.
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いわゆる肝硬変, ウイルス性の慢性肝炎とは結構異なる臨床像を呈する慢性肝疾患と言える.
本症例のように, 肝硬変の可能性を一切考慮せずに末期まで進行してしまうこともあるかもしれない.
本症例における腹水所見や血清マーカーは, 肝硬変ぽくないなぁ、と思いつつ, 実はCHに典型的であったとも取れる
Af患者で, 弁置換をしている場合は, 現在のところDOACよりもWarfarin(INR 2.0-3.0)が推奨される.
それらをしっかりと比較したStudyはまだ少ない.
RIVER trial: Af+人工生体弁患者におけるRivaroxaban vs Warfarin
(N Engl J Med. 2020 Nov 26;383(22):2117-2126.)
・僧帽弁を人工生体弁置換(術後48h以上経過)しているAf患者を対象.
・除外項目はDOAC, Warfarinの禁忌, 著明な出血リスク, 手術由来と考えられる一過性のAf, 機械弁置換
・Rivaroxabanは20mg/dを使用. CCr 30-49mL/min/1.73m2では15mg
WarfarinはINR 2.0-3.0で管理
・12ヶ月後の死亡リスク, 心血管イベントリスクを比較した
母集団
アウトカム
死亡リスクやValve thrombosis, 心不全リスクは有意差なし
出血リスク
Sub解析
・抗血小板薬の併用例や, 術後<3ヶ月ではRivaroxabanの方がリスク低下効果が強い
