Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: 4月 2018

2018年4月21日土曜日

本の感想: 「これって自己炎症性疾患？」と思ったら

献本御礼

「これって自己炎症性疾患？」と思ったら

国立国際医療研究センター病院で不定愁訴外来や不明熱外来をされておられた國松淳和先生（現南多摩病院）の著書

自己炎症性疾患外来もやっておられ, 総合診療医としての特殊性, その長所の伸ばし方, 生かし方は遠く京都にいながら注目しておりました.

最近御本人とお会いし, 無事にFBでも友達となることに成功しました♪.

そんな國松先生が書いた自己炎症性疾患の本！

これは注目していました。

献本いただかなくても買うつもりでしたので, ありがたかったです.

　個人的にはFMF, CRO/CRMO, SLE＋FMFを診療した経験があります. 最近Schnitzler症候群疑いを詰めています. 自己炎症か, と疑いつつフォローしている患者さんもおり, 一般総合診療/内科医としてはやはり重要な分野と思っています.

この本は類書がまずありません！. とてもよくまとまっており, まさに

「自己炎症性疾患ってなんだろうか.」

「今まで一般内科外来やちょっと膠原病をかじってきたものの, 自己炎症性疾患にも注目しないといけない」というビギナーからある程度経験がある医師にはうってつけな本と思います.
(そもそも希少疾患ですから、経験が豊富！と胸はって言える医師はそんないないはずです)

　ただの疾患解説本ではなく, 実臨床に則して, どのような病歴やプレゼンテーションで想起すべきか, 疑うかを明確に記載してくれており, 読みながら「あの症例って・・・実はそうだったのかも・・・」と反省する医師もいるのではないでしょうか（実は僕も・・・読みながらそんな感情がいくつかありました・・・1-2例程度だったのがまだ救いでしょうか）

　個人的には反復する「虫垂炎」「胆嚢炎」様の疾患で疑うといった解説やコルヒチンの使い方, 副作用への対応のお話, そして今現在自分の臨床でHOTな蕁麻疹様血管炎と好中球性皮膚症のお話がとても興奮しました.

　一般内科, なんでも内科, 総合診療科に属し, 初診外来や救急外来, 入院診療をやるようなお仕事ならば一度は目を通し, 「自己炎症性疾患」というカテゴリー, 疾患概念, ゲシュタルトをある程度構築しておくべきと思います. その効率の良い方法がこの本を読むことでしょう.

　うちの科の後輩には薦めようと思います.

2018年4月18日水曜日

健康を障害する飲酒量は
　男性で4U/日, 週計算では21U/wk,
　女性で2U/日, 週計算では14U/wkと言われている.

ちなみに1U = 8gであり、ビール1Lあたりアルコールは40g = 5U程度となる
21Uは168g, 14Uは112g

Lancetより, アルコール摂取量と予後の関係を大規模で評価した報告
(Lancet 2018; 391: 1513–23)

83のProspective study, 599912例のCurrent drinkerにおいて, 飲酒量と死亡リスク, 心血管イベントリスクを評価した報告
・死亡リスクは>100g/wk(12.5U), 心血管リスクは>200g/wk(25U)で上昇する.

各イベント別のリスク

・Strokeリスクは飲酒量に比例して上昇
・MIリスクは飲酒により低下するが, 心不全リスクは上昇
・心血管死亡リスクは上昇する.

100g/wkをカットオフとした時の各イベントリスク

年齢別, 飲酒量別の寿命短縮期間(<100g/wkとの比較)

・例えば40歳男性で, >350g/wkの飲酒している場合, 4-5年早く死ぬ.
　200-350gでは1-2年, 100-200gでは半年程度.

2018年4月16日月曜日

一酸化炭素中毒の急性期MRI所見と予後

(JAMA Neurol. 2018;75(4):436-443.)
韓国におけるCohrot study.
急性のCO中毒で受診し, 頭部MRIを評価された433例を解析.
さらにフォローできなかった症例やCPA症例などは除外し, 387例において急性期のMRI所見と神経後遺症リスクを比較.
・CO中毒の対応は100%O2投与が基本.
　意識障害, 神経症状, 心血管障害, 重症アシドーシス, COHb≥25%では高気圧酸素療法を行なった.
・MRIは1.5Tを使用し, DWIで評価.

患者群のデータ

頭部MRI所見

・26.9%でDWIの高信号あり.
・多いのは淡蒼球

頭部画像の例

晩期神経障害のリスク

・COの暴露期間とMRI異常所見が有意なリスク因子となる
　特にMRI所見は強いリスク因子
・来院時意識障害もリスクを上昇させる可能性

MRI異常所見は,
感度 75.2%[66.9-83.7], 特異度 90.2%[86.8-93.7]で晩期神経障害を示唆する所見

2018年4月14日土曜日

Schnitzler Syndrome

Schnitzler syndrome

Schnitzler syndromeは蕁麻疹様皮疹, M蛋白血症, 好中球由来の炎症所見で定義される疾患
・40歳以上の慢性蕁麻疹＋M蛋白, 不明熱で疑う疾患
(Allergy 2017; 72: 177–182. )

SchSの症状/所見頻度

・慢性経過の蕁麻疹様皮疹, 炎症反応, 発熱, M蛋白血症,
　骨痛や関節痛, リンパ節腫大など
・M蛋白血症はIgMκが8-9割を占める

M蛋白血症は診断時には認めないこともある. 診断後数年経過して生じることもある.
・10年以内に血液腫瘍を発症するリスクは15%.
　その大半がWaldenstrom macroglobulinemia.
　どの患者群でリスクが高いかは不明
(Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):141-7. )

診断基準:

各クライテリアの感度, 特異度

・慢性的な蕁麻疹を呈する類似した病態である, 42例のSchnitzler syndrome, 12例のAOSD, 7例のCryopyrin-associated periodic disease, 9例のWaldenstrom disease, 10例の慢性蕁麻疹患者において評価.
(Allergy 2017; 72: 177–182.)

SchSの鑑別疾患

SchSの治療

・他の自己炎症性疾患と同様抗IL-1β抗体を使用する
　他はステロイドやコルヒチンが一部で効果的

SchS 281例のLiterature review
(Clinical and Translational Allergy 2014, 4:41 )
・~2014年8月までに発表された症例報告をReivew
・発症年齢は51歳. 蕁麻疹は発熱の3年[1-14]前から生じている.
・症状は慢性蕁麻疹, 間欠性発熱, 関節痛(関節炎は少ない)
　骨痛, 体重減少, 血管浮腫など

血液検査
・M蛋白はIgMκが多い.

病理所見
・皮膚への好中球浸潤を認める
　血管炎所見もあるが, Overestimationの可能性が示唆
・SchSは好中球性蕁麻疹が主で
　血管炎は認めないか, 主な所見ではないのが基本.
・免疫染色では3割で陽性. IgM, C3が多い

・ちなみに, 同様の皮膚所見を呈する疾患(Neutrophilic urticarial dermatosis)は
　AOSD, Lupus, Schnitzler syn. Cryopyrin-associated periodic syndromeがある
( J Am Acad Dermatol 2012;67:1289-95.)

骨所見では,
・骨過形成が認められる.
　シンチでは取り込みの増加

関連する血液腫瘍は
・WM, Lymphoma, MMなど

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WMでも発熱やリンパ節腫大, 肝脾腫, 関節症状, 骨病変などは生じる.
ではWMとSchSはどう違うのか？
そもそも同じ病気？
WMは血液腫瘍でSchSは自己炎症性疾患で違う病気なのか？

この辺は調べても明確に記載している論文はない
過去にはWMにSweet症候群(好中球性皮膚症)と40度の発熱を合併した症例報告もあり, それではSchSではなくWMとして扱われていた。

WMとSchSの好発年齢も50-60歳台と近い.

WMの皮膚症状はどのようなものがあるのか？

WMの皮膚症状は稀で5%程度
・腫瘍浸潤によるものと,
　過粘稠に伴う皮膚所見
　クリオグロブリン血症による皮膚所見が主.
・他にM蛋白に特異的な免疫による水疱形成や丘疹
・Schnitzler Syndrome(好中球性蕁麻疹)
　播種性黄色腫
　紫斑
　蕁麻疹
　Sweet症候群(好中球性皮膚症)が報告されている

(Ann Dermatol 30(1) 87∼90, 2018)

WMで皮膚症状を呈することはそもそも稀であり,
生じる場合はクリオや過粘稠、腫瘍浸潤、免疫反応がやはり多いのだろう
それが好中球の浸潤を伴う蕁麻疹を認め、さらに臓器傷害を伴うものをSchSと認識したらよいような感じ.

まあそんな認識でいることにしよう

蕁麻疹様血管炎

蕁麻疹様血管炎 Urticarial Vasculitis(UV)

24h以上続くじんま疹と, 病理でLeukocytoclastic vasculitisを認める病態.
Cutaneous vasculitis(CV)の1つ.

UVは24時間以上持続する膨疹に加えて発熱や関節痛, 皮膚色素沈着, 腹痛などを呈する場合に疑う.
・組織所見ではLeukocytoclastic vasculitis所見が認められる
・病変は数カ月持続するが, 数年持続する例は稀
・慢性蕁麻疹の2-20%で認められる報告がある.
　また病理組織で定義すると慢性蕁麻疹の5%で認められる.

補体低下を伴うHypocomplementemic UV(HUV: 53-82%)と補体正常のNormocomplementemic UV(NUV: 18-47%)がある.
・NUVでは全身症状を呈することは少ないが,
　HUVでは肺や腎臓, 眼など全身症状を呈しやすい. さらいHUVでは発熱や関節痛, 倦怠感, 結膜炎, Episcleritis, 腎炎, 弁膜症なども生じる
・HUVの一部では抗C1q抗体の関連がある. 抗C1q抗体はSLEでも認められ, SLEで抗C1q抗体が陽性となる場合, 85%で糸球体腎炎を伴う.
・SLE患者の5-10%でUVを伴い, SLE+抗C1q抗体陽性の28-47%でUVを合併
　SLE, 抗C1q抗体によるUVはHUVS(syndrome)と呼ばれ

UVは特発性が多いが, HBV, HCV感染や悪性腫瘍, 薬剤, 寒冷, 運動により誘発されるタイプもあり.
・薬剤はUVの10%で関連あり: Infliximab, Procainamide, 抗不安薬, MTX, ST合剤, ジルチアゼム, シメチジン, Enalaprilin, NSAIDで報告あり
・UV患者では背景疾患の精査を行うべき: ウイルス感染, M蛋白血症, 血清病, SLE, Sjogren症候群, クリオグロブリン血症, PV, ET, SSc, リンパ腫, 白血病, 甲状腺疾患.
　近年IgG4関連疾患によるUVの報告もあり

M蛋白血症に伴うUVはSchnitzler syndrome(SchS)とのオーバーラップがある
・SchSは自己炎症性疾患の1つで, MMやWMへ進行するリスクがある
　(SchSは血管炎ではなく, 血管周囲, 皮膚間質への好中球浸潤を認め, UVとは区別される. 論文によりこの辺は異なる)
(Medicine 2014;93: 53-60)(http://dx.doi.org/10.5772/68109)(Intern Med 50: 1109-1112, 2011)

UVの臨床症状/所見
・24時間以上持続する蕁麻疹(64%)で, 改善後に紫斑や色素沈着を生じる(～35%)
　皮疹は無症候性～掻痒感を伴うもの, 有痛性, 圧痛, 焼けるような痛み(~33%)と様々.
　皮疹は主に膨疹だが, 稀にLivedo reticularis, 水泡も生じる
・血管浮腫は蕁麻疹と共に出現することもある(~42%)
　HUVで13%, NUVで23%で血管浮腫を伴う報告もあり

UVにおける全身症状
・全身症状はHUVで特に多い.
　NUVでは45%, HUVでは65%で全身症状を伴う

症状の頻度

(Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):141-7.)

HUVSとSLEの症状の比較

(J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5(1):36–46.)

(Curr Rheumatol Rep. 2009 Dec;11(6):410-5)

UVの組織所見
・皮膚組織所見が診断のGold standardとなる.
・皮膚毛細血管のLeukocytoclastic vasculitis所見が重要
・炎症は血管壁, 血管周囲に認められる
　浸潤炎症細胞は主に好中球で, EoやLyは少ない
・免疫染色では血管壁, 血管周囲へのIg, 補体, Fibrinogenの沈着を58-79%で認められる.
　基底膜への沈着はHUVで多い(70-96%). NUVでは少ない(1-18%)

(Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):141-7. )

UVの治療
・治療選択はステロイド, ヒドロキシクロロキン, 免疫抑制療法, RTXが多い.
　コルヒチンも一部で選択されている
・ケースレビューにおける各薬剤の反応性

(Arthritis and Rheumatology 2015;67:527-534)

UVのケースレビュー

766例のCV(皮膚血管炎)の内, UVは21例(2.7%)であった.
男性例9, 女性例12, 平均年齢35y[1-78]. 8/21は20歳未満の発症であった.
(Medicine 2014;93: 53-60)
・発症のトリガーと考えられるものは,上気道感染症と薬剤(ペニシリン)が最多で4例.
　他にはHIV(1), 悪性腫瘍(1)が挙げられる.
・皮疹以外の症状は, Palpable purpura(7), 関節痛, 関節炎(13), 腹痛(2), 腎症(2), 末梢神経障害(1).
・補体低下は2例(C4とC1q)

治療はステロイドを含めた免疫抑制剤が主(12)で,
・他は抗ヒスタミン(6), クロロキン(4), コルヒチン(2), NSAID(3), アザチオプリン(1).
・再燃は4例で認められた.