体位による予防, 口腔内のDecontaminations
挿管管理中はHead-up 30-45度維持は必須.
VAP予防効果はNNT 4-6と非常に高い
86名の挿管, 人工呼吸器管理患者のRCT Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.
Semirecumbent(39) vs Supine(47) positionにて管理し, 臨床的, 微生物学的VAP発症率を評価.
Semirecumbentは45度Head-upの体位.
Outcome
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Semirecumbent
|
Supine
|
AD
|
NNT
|
臨床的VAP
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8%
|
34%
|
26%[10-42]
|
3.8
|
微生物学的VAP
|
5%
|
23%
|
18%[4-33]
|
5.6
|
差がつきすぎたため, Studyは途中で中止となっている.
又、このStudyよりVAPのRisk Factorとして,
Enteral Nutrition OR 5.2[1.3-24.8]
Supine position OR 6.2[1.5-29.7]
GCS <9 OR 7.1[2.0-26.5] が認められた.
Enteral Nutrition OR 5.2[1.3-24.8]
Supine position OR 6.2[1.5-29.7]
GCS <9 OR 7.1[2.0-26.5] が認められた.
患者の体位とVAPのリスクを評価したMeta-analysis Journal of Critical Care (2009) 24, 515–522
45度Head-upを評価した3 RCTs(N=337), 腹臥位を評価した4 RCTs(N=1018)
VAPリスクは45度Head-upでOR 0.47[0.27-0.82]と有意に低下.
腹臥位では低下する傾向にあるが, 有意差は無し.
死亡リスクについては両者とも有意差無し.
腹臥位では低下する傾向にあるが, 有意差は無し.
死亡リスクについては両者とも有意差無し.
Head-up + 側臥位がベスト
ICUで挿管管理(48h以内)された150例のRCT. Crit Care Med 2010; 38:486 – 490
肺炎, ARDSで挿管された患者群や側臥位に出来ない患者は除外.
患者は48h以上挿管管理された群.
患者は48h以上挿管管理された群.
通常の管理 + Continuous lateral rotation therapy群 vs 通常の治療群でVAP発症リスクを比較.
CLRT; 上体を最大90度側臥位に維持する方法. 60度から開始し, 2-6hrかけて90度まで上げる.1日あたり18時間以上の側臥位を維持する.
CLRTはHead-up 30-45度の状態で行い, 通常の治療群はHead-upとsemilateral position を2-4h毎に行う.
アウトカム
28日以内のVAPはCLRT群で11% vs 23%と有意にリスク低下.
挿管期間も短縮する.
Head-upが循環に及ぼす影響
挿管患者で血行動態安定している200例を対象としたRCT Critical Care 2013, 17:R80
0度, 30度, 45度Head-upにて平均動脈圧(MAP), ScvO2を評価.
血行動態安定とは, 昇圧剤は使用可能で, 血圧が安定しており, 追加補液を必要としていない状態.
急性心不全, ECMO, PCPS使用等は除外. 臥位や体位を調節できない患者も除外.
体位の変換によるMAP, ScvO2の変化
0度, 30度, 45度Head-upにて平均動脈圧(MAP), ScvO2を評価.
血行動態安定とは, 昇圧剤は使用可能で, 血圧が安定しており, 追加補液を必要としていない状態.
急性心不全, ECMO, PCPS使用等は除外. 臥位や体位を調節できない患者も除外.
体位の変換によるMAP, ScvO2の変化
45度ではMAPもScvO2も有意に低下. 30度ではMAPのみ低下.
Head-upにて血圧が低下するリスク因子
NA使用, PEEP, 呼吸器モード(Controlモード)で有意に血圧低下のリスク.
バックレストを上げる方法はリスク低下因子.
口腔内のDecontaminations
口腔内Chlorhexidine Rinseの院内肺炎に対する効果
>=48hrの人工呼吸管理を必要とする患者385名を3群に割り付け
Placebo(PLAC) vs 2%CHX vs 2%CHX/COLの3群でVAPの頻度を比較
口腔, 頬粘膜に上記薬剤を6hr毎に塗布. CHX; Chlorhexidine, COL; Colistin (RCT, DB)
(Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1348-55)
VAPは臨床医の判断 + 3名のICU医の判断により判定.
Outcome; VAPの発症率
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Outcomes
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PLAC
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CHX
|
CHX/COL
|
P vs C
|
P vs C/C
|
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VAP
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18%
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10%
|
13%
|
HR 0.35[0.16-0.79]
|
HR 0.45[0.22-0.93]
|
気管チューブのColonizationもCHX, CHX/COLで有意に少ない
死亡率, ICU滞在期間は3者有意差無し.
口腔内DecontaminationはVAP発症率を減少させる
0.12%CHXを使用するEvidence Levelの低いStudyもあり(心臓手術患者に対する)
11 RCTのMeta-analysis(N=3242) (BMJ 2007;334:889)
抗生剤の口腔内塗布(4 trials, N=1098)に関しては, VAP Riskの軽減効果無し(RR 0.69[0.41-1.18])
Antiseptic oral decontamination(7 trials, N=2144)に関しては, VAP Risk低下効果を認める(RR 0.56[0.39-0.81]), NNT14[10-31].
死亡率に関しては, 抗生剤, Antisepticの口腔内塗布によるRisk軽減効果は無し(RR 0.97[0.80-1.18])
人工呼吸器離脱までの期間, 入院期間も有意差は認めない.
Chlorhexidineもしくはpovidone-iodineを用いた口腔ケア
vs 通常の口腔ケアにおいて, VAPリスクを比較した14 trialsのMeta
vs 通常の口腔ケアにおいて, VAPリスクを比較した14 trialsのMeta
Lancet Infect Dis 2011; 11: 845–54
12 trialsがChlorhexidine(N=2341), 2 trialsがiodine(N=140)
CHXは0.12%~2%(最多は0.12%, 0.2%)の口腔リンス(15ml)を用いて, 1日2-4回の口腔ケア(最多は2回)を行う.
Iodineは1%溶液を3回/d, 10%溶液を6回/dで使用している.
Iodineは1%溶液を3回/d, 10%溶液を6回/dで使用している.
Outcome;
VAPリスクはCHXによる口腔ケアで有意に低下(RR0.72[0.55-0.94])
Iodineでは有意差無いが, 減少する可能性あり(RR0.39[0.11-1.36])
VAPリスクはCHXによる口腔ケアで有意に低下(RR0.72[0.55-0.94])
Iodineでは有意差無いが, 減少する可能性あり(RR0.39[0.11-1.36])
CHXの濃度別のリスク評価: 2%でのみ有意差あり.
|
0.12% (6 trials) |
0.73[0.51-1.05] |
|
0.2% (4 trials) |
0.79[0.46-1.36] |
|
2% (2 trials) |
0.53[0.31-0.91] |
イソジンによる口腔ケア vs Placebo. Crit Care Med 2014; 42:1–8
頭部外傷でGCS≤8, 脳出血で24h以上の挿管管理となった患者で, イソジンによる口腔ケア 6回/d vs Placeboに割り付け, VAP, VATのリスクを比較したDB-RCT. N= 179.
結果は両者で有意差無しとの結果. 死亡率も同等.
Chlorhexidineによる口腔ケア vs Placeboを比較した16 RCTsのMeta. JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-761
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RR
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心臓外科患者
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非心臓外科
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全体
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院内肺炎リスク
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0.56[0.41-0.77]
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0.78[0.60-1.02]
|
0.73[0.58-0.92]
|
|
死亡リスク
|
0.88[0.25-3.14]
|
1.13[0.99-1.29]
|
1.13[0.99-1.28]
|
|
挿管期間
|
-0.05[-0.14~0.04]
|
-0.15[-2.18~1.89]
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0.01[-1.12~1.14]
|
|
ICU期間
|
-0.10[-0.25~0.05]
|
0.08[-1.41~1.57]
|
-0.10[-0.25~0.05]
|
院内肺炎リスクは心臓外科患者群でのみ有意差がある.
死亡や滞在期間, 挿管期間では有意差は認められなかった.
口腔内のクロルヘキシジンについてはMeta-analysisの年代, 含まれるRCT, Sub-analysisによりVAP予防効果があるとするものもあれば, 無いとするものもある.
濃度別では2%のみ効果を認めており, 母集団別では心臓外科患者のみで有意差を認めた報告もある.
行うならば2%以上のクロルヘキシジンを用いるべき.
またイソジンでは効果は無い模様.
SDD, SOCの効果
Selective Digestive Decontamination(SDD); 非吸収性抗生剤の口腔内, 食道, 胃内の塗布 Tobramycin, Colistin, Amp B
Selective Oropharyngeal Decontamination(SOD); 非吸収性抗生剤の口腔咽頭塗布
抗生剤塗布 ± 抗生剤投与 vs Placebo ± 抗生剤投与にて VAP Riskは0.52[0.43-0.63], 死亡Risk 0.97[0.81-1.16] (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000022)
ICU入室 >72hr, 挿管>48hrが予測される患者5939名のCluster RCT NEJM 2009;360:20-31
通常治療 vs SDD vs SODで比較
SDD; Selective digestive tract decontamination
4日間のCefotaxime DIV, Tobramycin, Colistin, Amp Bの口腔内, 胃内塗布
SOD; Selective oropharyngeal decontamination
4日間のTobramycin, Colistin, Amphotericin Bの口腔内塗布のみ
アウトカム
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Outcome
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Standard
|
SDD
|
SOD
|
SDD HR
|
SOD HR
|
SDD NNT
|
SOD NNT
|
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28日死亡率
|
27.5%
|
26.9%
|
26.6%
|
0.83[0.72-0.97]
|
0.86[0.74-0.99]
|
167
|
111
|
人工呼吸器離脱, ICU退室, 退院率は有意差無し.
感染症 原因菌の頻度
|
原因菌
|
Standard
|
SDD
|
SOD
|
SDD HR
|
SOD HR
|
SDD vs SOD
|
|
S aureus
|
1.1%
|
0.4%
|
0.5%
|
0.40[0.20-0.93]
|
0.43[0.20-0.93]
|
0.93[0.37-2.40]
|
|
S pneumoniae
|
0.2%
|
0.0
|
0.1%
|
0.32[0.03-3.12]
|
0.35[0.04-3.35]
|
0.93[0.06-14.90]
|
|
GNR spp
|
1.8%
|
0.8%
|
0.9%
|
0.43[0.24-0.77]
|
0.49[0.27-0.87]
|
0.88[0.44-1.74]
|
|
Enterobacteriaceae
|
4.4%
|
0.9%
|
3.1%
|
0.19[0.12-0.32]
|
0.70[0.50-0.98]
|
0.28[0.16-0.47]
|
|
Enterococcus spp.
|
2.8%
|
2.3%
|
2.6%
|
0.85[0.57-1.25]
|
0.93[0.63-1.37]
|
0.91[0.61-1.36]
|
|
Candida spp.
|
0.8%
|
0.4%
|
0.7%
|
0.49[0.21-1.11]
|
0.91[0.45-1.85]
|
0.53[0.23-1.24]
|
|
1回以上の菌血症,
カンジダ血症 |
9.3%
|
4.3%
|
6.5%
|
0.44[0.34-0.57]
|
0.68[0.53-0.86]
|
0.65[0.49-0.85]
|
このStudyにおいて, SDD, SOD, Standard群で, 気道内, 直腸内の細菌検査を施行.
(Am J Respir Crit Care Med 2010;181:452-7)
(Am J Respir Crit Care Med 2010;181:452-7)
各薬剤耐性菌の割合の変化
|
Sample
|
Drug
|
Pre
|
Intervention
|
Post
|
|
Rectal
|
Ceftazidime
|
6%[4.7-7.5]
|
5%[3.9-6.7]
|
15%[12.4-17.0]
|
|
|
Tobramycin
|
9%[7.7-11.2]
|
7%[5.5-8.7]
|
13%[10.4-14.7]
|
|
|
Ciprofloxacin
|
12%[9.7-13.5]
|
7%[5.1-8.2]
|
13%[10.8-15.2]
|
|
Respiratory
|
Ceftazidime
|
10%[7.6-13.3]
|
4%[2.6-4.6]
|
10%[7.4-13.0]
|
|
|
Tobramycin
|
10%[6.9-12.5]
|
6%[4.5-6.9]
|
12%[8.8-14.6]
|
|
|
Ciprofloxacin
|
14%[10.4-17.0]
|
5%[3.5-5.7]
|
12%[9.0-14.9]
|
直腸検体におけるCeftazidimeに対する耐性菌の有意な上昇が認められる.
上記Studyで3日以上ICUに滞在していた5463例(92%)をフォローし, 耐性菌リスクを比較
Lancet Infect Dis 2011; 11: 372–80
耐性菌による菌血症, 気道内のColonizationを評価.
菌血症に関しては, SDD, SODを行った群で有意に低リスク.
耐性菌による菌血症についても同様. SDD<SOD=Standardとなる.
気管内Colonization
SDD, SODでは真菌, 腸球菌のColonizeが上昇するが, 他の菌は減少.
耐性菌に関しても著明な増加はなく, 減少する傾向すらある.
SDDのMeta-analysis
7 RCTのMeta(n=1270)では, SODは多臓器障害のRiskは低下させても, 死亡率は低下させない. (Crit Care Med 2010;38:1370-6)
|
Outcome |
SDD |
Control |
OR |
|
多臓器障害 |
20.7% |
34.6% |
0.50[0.34-0.74] |
|
死亡率 |
18.7% |
22.9% |
0.82[0.51-1.32] |
突出した結果を出した2つのRCTを除けば, 多臓器障害合併率も有意差無し(OR0.84[0.48-1.41])
結果的に, SDDに関してはまだHigh-quality RCTが少なく, 死亡率も改善させない.
多臓器障害が低下する可能性はあるが, それ自体は死亡には関連しないことは言える.
耐性菌を評価したMeta Lancet Infect Dis 2013; 13: 328–41
35 trialsのMeta. SDD, SOD群 vs Control群において, 耐性菌のリスクを比較.
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多剤耐性菌 |
OR |
|
MRSA |
1.46[0.90-2.37] |
|
VRE |
0.63[0.39-1.02] |
|
GNR |
OR |
|
アミノグリコシド |
0.73[0.51-1.05] |
|
ポリミキシンE, B |
0.58[0.46-0.72] |
|
FQ |
0.52[0.16-1.68] |
|
3rdセフェム |
0.33[0.20-0.52] |
MRSA, VREのリスクは両者で変わらず.
GNRのうち, ポリミキシン, 3rdセフェムに対する耐性菌の頻度はむしろ減少するとの結果.
ただし, 短期的なStudyのみであり, 長期的な耐性菌リスクは不明.