ERにおける呼吸器設定のコツ(初期, 後期研修医向け)

呼吸器設定は研修医時分, 非常に習得に苦労したものの1つでした.
理論, 機械の扱い方, モニターの読み方, 病態, エビデンス... と大変.
講義聞いても眠くなるし, 呼吸器つける患者は重症なのでてんやわんや...

勉強しつつ、経験しつつ覚えてきましたが,

[Ann Emerg Med. 2016;68:614-617.]  に非常によくまとまったマニュアルを発見しましたので紹介します.

この著者Scott D先生も, 「いままで色々なレクチャーして, わかりにくくてごめんね. 複雑なやつじゃなく, ERではまずこのシンプルな2つの方法を押さえよう！」(かなり意訳です)と言っています.

覚えておくべき2つのSimple ventilator strategies.

・Lung protective strategy: 1回換気量を少なくし, Barotaruma, Volutraumaを予防する換気方法.

　ARDSや急性呼吸不全でARDSに成りかけている患者, 基本的に閉塞性呼吸不全以外の患者全例で適応してOK

・Obstructive strategy: 上記が不適な閉塞性肺障害ではこちらを使用.

　これら患者では, 呼気が障害されるため, 上記セッティングではAir trappingやBarotraumaのリスクとなる. ポイントは, 呼気時間を十分に確保すること.

　挿管, 人工呼吸器管理に移行する前にNIVで逃げられる事も多い.

Lung protective strategyの方法

・A/Cモード, もしくはSIMVモードを使用する(Volume control)とし, 以下の5項目を調節する.

・初期の1回換気量(VT)を8mL/kgに設定. 

　体重は理想体重を使用した方が良い.

・吸気時流量の設定は60L/minで開始. 患者の不快感に応じて調節.　

　通常人は吸気初期に多く空気を取り込み, 晩期には流量は少ない.

　新しい呼吸器ではVolume A/Cモードでもその辺を調節してくれるが, ERにおいてあるような旧型ではできない事が多い

・呼吸回数は15-16回/分で開始.

　PaCO2に応じて呼吸回数を調節. PaCO2の調節には呼吸回数のみ使用するようにする. 最大30-40/分

　ETCO2 > 目標PaCO2の場合, 呼吸回数を上げても良いが, ETCO2<目標PaCO2の場合は呼吸回数は下げない. 生理的シャント, CO低下, 死腔の増加はETCO2に影響するため, 注意.

　„PaCO2は少なくともETCO2と同じくらい値となる”

・PEEPとFiO2の設定: 挿管後FiO2を30-40%とし, PEEPを5cmH2Oにする. その後SpO2を88-95%で維持するように両者を表のように調節.

　反対に, FiO2 100%からゆっくりと表に従い減らす方法でも良い. 

　FiO2 50%以上でも低酸素の場合, それは生理的シャントが関連しており, FiO2を上げても効果は低い. この場合PEEPを上げてシャントを減らす方が長期的な酸素維持に有効である.

・初期設定後のAlveolar safetyのチェックと呼吸器調節: 挿管後30-60分毎にプラトー圧を評価する.

　評価方法は呼吸の終末期に吸気保持ボタンを長押しすることで評価可能. ただし患者が適切に鎮静されている必要がある.

　ピーク圧は肺胞内圧＋気管抵抗＋デバイス内の抵抗が関連しているため, 肺胞内圧の測定にはプラトー圧の評価が必要となる.

　プラトー圧≥30cmH2Oでは肺胞障害のリスクとなる.

　上記の場合, VTを1ml/kg減らし, プラトー圧<30を達成するようにする(最低4ml/kg)

　また, すでにARDSを満たす患者の場合は6ml/kgまで早期に減量することも考慮する.

Obstructive strategyの方法

・患者は呼吸器管理初期には鎮静を深くする.

　鎮静と鎮痛をしっかりとすれば, 筋弛緩まで行う必要は少ない.

　筋弛緩を行う場合は半減期の短いものを選択.

　また, 原疾患に対する治療も積極的に行うことを忘れない.

・A/Cモード(Volume)を選択する.

・VTは8mL/kgで開始. 体重は理想体重を使用する.

　このstrategyではVTを増減する必要は基本的になし.

・流量(Flow)は60-80L/分で十分.

　一部教科書では, 吸気流量を上げて吸気時間を短くし, 呼気時間を多く確保するように書いてあるが, そうすると吸気圧(ピーク圧)が不必要に上昇し, アラームが鳴りまくる.

・呼吸回数は呼気が十分にできるように設定する. 初期は8-10/分とし, 十分に呼気ができるように調節. 呼吸回数が少ないことによる高CO2血症は許容する.

・PEEPとFiO2の設定: SpO2 >88%を維持するようにFiO2は設定.

　PEEPは閉塞性肺障害患者の呼吸器管理においてはあまりエビデンスはなく, また高PEEPは患者の消耗につながる.

　PEEPは0~5cmH2O程度とする意見が多い.

・ピーク圧アラームの設定: 閉塞性肺障害では気管内抵抗が上昇するため, ピーク圧が上昇する. 従ってピーク圧上昇 = 肺胞内圧上昇ではないため, 肺実質障害のリスクにはなりにくい. 

　このアラーム設定が低いと, 換気を中断し, うまく換気できない可能性があるため, 8ml/kgの換気ができる程度までは設定を高くする.

・初期設定後のモニタリングと呼吸器調節: 適切な呼気時間が確保できているかを評価する. 評価方法には2種類.

>Flow vs time graphで評価する方法(図)

・呼気終末のFlowがベースラインに戻っているかどうかで判断.

　ベースラインより下の場合, 吐ききれておらず, Auto-PEEPがかかっていると判断する. この場合は呼気時間を延長(RRを減らす)

・プラトー圧を評価する方法

　閉塞性肺障害患者においてプラトー圧が高い場合, VTが多いためではなく, 十分に呼気できていないために上昇していると考える.

　プラトー圧 >30cmH2Oの場合はRRを減らす.

患者が安定, 改善してくればRRを慎重に増加させる.

この2つの方法のまとめ

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とてもシンプルで, クリアカットで取っつきやすいと思う.

まずこれをマスターして, 実際やってみて, それから色々勉強するとよいかもしれない.

まあ、自分も結局こんな感じでやっている事が多いので, 一安心？

透析患者におけるリン吸着剤の比較

GFR<20-30ml/minでリン排泄は不十分となり, 血清リンの上昇が認められる.
血清リンの上昇は死亡リスク因子(HR1.20)となるため, そのような患者ではリン制限(<900mg/d)を行う必要がある(Am J Kidney Dis. 2015 Aug;66(2):258-65.).

それでも低下が乏しい場合にリン吸着剤を使用する.

吸着剤には,
・Ca含有製剤: 沈降炭酸Ca(カルタン®)
・ランタン: 炭酸ランタン(ホスレノール®)
・セベラマー(フォスブロック®など)
・ビキサロマー(キックリン®)
・鉄製剤: スクロオキシ水酸化鉄(ピートルチュアブル)　がある

 (参考: ホスピタリスとのための内科診療フローチャート)

これらリン吸着剤を比較したNetwork Meta-analysis
(Am J Kidney Dis. 68(5):691-702. a 2016)

77 trials, N=12562, 透析患者 11009例において, リン吸着剤 vs 他剤, プラセボを比較

死亡リスク

・Ca含有製剤と比較して, セベラマーは有意な死亡リスク軽減効果が認められる.
　しかしながら, それぞれの薬剤 vs プラセボの比較では, 有意差は認められない.
・したがって, セベラマー vs Ca含有吸着剤において, 死亡リスク軽減効果が認められたことが, Ca含有吸着剤が死亡リスクを上げているのか, セベラマーが死亡リスクを下げているのかはわからない.

それぞれの薬剤と症状のリスク

それぞれの症状において, Best(最も少ない), Worst(最も多い) ”可能性”がどの程度あるかを評価したグラフ.
これより判断すると,
・セベラマーは便秘リスクが最も高い
・ランタンは悪心リスクが高い
・Ca含有製剤は高Caリスクが高い
・鉄含有製剤は比較的副作用が少なくP値補正効果も良好(ただし透析患者のみ保険適用)
・ビキサロマーは便秘, 悪心リスク
・コレスチランは悪心が強い.

肺塞栓症の外来治療適応

肺塞栓症は基本的に入院管理と考えるが, 軽症例では外来治療も可能と言われている.
治療はLMWH + 抗凝固で開始し, 抗凝固は90日以上継続する.

国内ではLMWHは使用できないため, 無理やり合わせるならば, まずヘパリン使用しながらNOACにして, それを継続する形となるが...

どのような症例が外来治療可能か評価するためにはHestia criteriaとPE severity indexがある.

Hestia criteria: 外来治療可能なPEを判断する指標.

オランダにおける前向きStudy (Journal of Thrombosis and Haemostasis, 9: 1500–1507)
　急性肺塞栓症患者において, 事前に設定したCriteria(Hestia criteria)を満たさない患者を外来で治療した(LWHM+抗凝固療法).
・外来治療群では, 診断後 24h以内に外来治療へ移行する.

Hestia criteria: 以下を全て満たさない場合に外来治療可能と判断する.

血行動態不安定*	感染や悪性腫瘍など24h以上の入院が必要となる理由がある
血栓溶解, 血栓除去術が必要	CCr <30mL/min
活動性出血, 出血リスクが高い**	重度の肝障害がある
SpO2>90%維持するために24h以上酸素投与が必要	妊婦
抗凝固療法中にPEを診断	HITの既往がある
24h以上, 鎮痛剤の経静脈投与が必要

*sBP<100mmHgでHR>100bpm, ICU管理が必要. **14日以内の消化管出血, 4wk以内の脳卒中, 2wk以内の手術歴, 出血素因, 血小板<7.5万/µL, コントロール不良な高血圧(sBP>180, dBP>110)

Hestia criteriaを満たさない急性PE 297例を外来で治療

・3ヶ月でVTE再発したのは2.0%(PE 1.7%, DVT 0.3%)

・Major 出血リスクは0.67%, 全死亡リスクは1.0%

Hestia criteriaのValidation: オーストリアにおけるopen-label, noninferiority RCT.

(Am J Respir Crit Care Med Vol 194, Iss 8, pp 998–1006, Oct 15, 2016)

・Hestia criteriaを満たす成人急性肺塞栓患者 550例を対象とし, そのまま外来治療とする群 vs NT-proBNPを評価し, 外来治療を決める群に割つけ, 30日予後を比較.

・NT-proBNP群では, >500ng/Lでは入院加療とし, ≤500ng/Lでは外来治療とする.

母集団

両群におけるNT-proBNP値

・Hestia criteriaのみ群では23例がNT-proBNP>500 → 外来治療

・NT-proBNP併用群では34例がNP-proBNP>500 → 入院治療

・これら両群でPrimary endopointは無し(PE再発, Major出血由来死亡, 心肺蘇生, ICU管理, 血栓溶解療法, 血栓除去術)

・全体で見ても, 両群で差はない結果.

PE severity index risk classで外来管理を決める.

スイス, フランス, ベルギー, USAにおけるopen-label, non-inferiority RCT

・成人例の急性肺塞栓患者で, PESI I-IIを満たす344例を外来治療群(24h以内に退院) vs 入院治療群に割つけ, 90日予後を比較.

・治療はLWMH+抗凝固療法で開始し, 抗凝固療法は90日以上継続.

Original PESI	pt
年齢	年齢pt
男性	+10
悪性腫瘍	+30
心不全	+10
慢性肺疾患	+10
HR>=110	+20
sBP<100mmHg	+30
RR>=30	+20
BT<36	+20
意識障害	+60
Sat<90%	+20

Class I =<65, Class II 66-85; Low risk
Class III 86-105, IV 106-125, V >125; High

母集団データ

アウトカム

・VTEの再発例は外来治療群で1例のみ.

・全死亡例は両群で1例ずつ.

・低リスク群では外来治療も選択肢の1つとなる

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海外では保険の関係もあり, なるべくできるならば外来で, という考えが主流となる.

国内では保険制度や, 病院の。。。などもあり, まあ入院前提となるのであろう.

でも中には, 絶対入院したくないーーという人もいると思うので, 

その場合に押さえておくと良いかもしれないですね.

副腎の非機能性腺腫は機能しているかもしれない

副腎偶発腫瘍の大半は非機能性腺腫であるが, 非機能性とはアルドステロンやコルチゾール, アドレナリンの産生がないということで, 未知のホルモンを産生している可能性は否定できない.

非機能腺腫 166例と副腎腫瘍(-) 740例を対象とした後ろ向きCohort study(平均7.7年間フォロー, 3年以上).

(Ann Intern Med. 2016;165:533-542. )

・両者における, 高血圧, 2型糖尿病, 高脂血症, 心血管イベント, 慢性腎疾患リスクを両者で比較した.

・ホルモン産生腫瘍, 未評価例, 下垂体疾患例, ステロイド使用例, 悪性が疑われる症例は除外されている.

両者の基礎データ:

・非機能腺腫 244例とコントロール群 1237例
　このうち3年以上フォローされている166例, 740例で比較.

アウトカム

	NFAT	Control	RR
高血圧	25.7%	31.3%	0.93[0.55-1.57]
高脂血症	17.2%	14.3%	0.95[0.51-1.78]
糖尿病全体*	27.3%	11.7%	1.87[1.17-2.98]
前糖尿病	20.9%	5.8%	3.19[1.83-5.59]
2型糖尿病	11.1%	6.8%	0.99[0.49-1.98]
CKD	9.9%	8.7%	1.00[0.53-1.89]
心血管イベント	9.4%	8.7%	0.72[0.37-1.39]

＊一部患者は評価開始時にすでに前糖尿病(+)であったため, 糖尿病全体は前糖尿病+2型糖尿病ではないことに注意

・非機能性腺腫(NFAT)では糖尿病リスクの上昇する.

初期にDM(-)群のフォロー

A: 1mg DEX抑制試験と24h尿中遊離コルチゾールでSubclinical hypercortisolismを除外したNFAT

B: 1mg DEX抑制試験でSubclinical hypercortisolismを除外したNFAT(≤50nmol/L)

C: 24h尿中遊離コルチゾールでSubclinical hypercortisolismを除外したNFAT(<138nmol)

D: NFAT, subclinical hypercortisolism, Control群におけるDM発症率

・Subclinical hypercortisolismではなくても, NFATはDM発症(前糖尿病)のリスクとなり得る.

・Subclinical hypercortisolismはさらにDM発症リスクが高い.

実は非機能性腺腫は耐糖能を低下させるホルモンを分泌している ”機能性”なのかもしれない.

失神患者における肺塞栓症のリスク

(N Engl J Med 2016;375:1524-31.)
PESIT trial: 初発の失神で入院した患者で, Wellsスコアで低リスク群 且つ D-dimer陰性例を除外した症例において, 肺血管CT造影, 換気血流シンチを施行.
・失神の定義は一過性の意識障害, 急速発症で持続時間は<1分, その後改善する経過. てんかんや脳卒中, 外傷は除外される.

初回失神でERを受診し, 入院となった症例を対象.
・入院理由は
　転倒による外傷,
　重度の併存症, 
　失神の原因が不明, 
　Evaluation fo Guidelines in Syncope Study scoreで心原性失神の可能性が高い.
・失神既往がある場合, 妊婦, 抗凝固薬使用例は除外

これら症例において, Simplified Well score, D-dimerを評価し, ≤4pt且つD-dimer陰性例はPEを除外. それ以外で肺血管CTもしくは換気血流シンチを施行した.

アウトカム
2012-2014年に失神でERを受診したのは2584例.
・このうち1867例は入院とならなかった(72.3%)
・入院となった717例中, 157例(21.9%)は抗凝固中, 失神の既往がある患者が35例, 同意をえらえなかったのが4例.
・残りの560例が評価の対象.

560例中, Simplified Well’s score ≤4pt 且つ d-dimer陰性が330例. 残り230例でPEを評価したところ, 97例で肺塞栓を診断した.
かなり荒く計算すると, 
・全体で考えると失神で受診した患者の3.8%が肺塞栓.
・入院した失神患者で考えると13.7%が肺塞栓.
・初回失神で入院し, 抗凝固中患者を除外した560例で考えると17.3%が肺塞栓.
・さらに低リスク群を除外した230例で考えると42.2%が肺塞栓.

入院した初回失神患者群における, 肺塞栓(+)例と(-)の比較

・肺塞栓のリスクを上げる因子として, VTEの既往歴, 失神の原因が不明, 呼吸数>20, HR>100, sBP<110 = Vitalサインの異常がある群, DVTの臨床所見がある, 担癌患者が挙げられる.

　これら要素がある場合は要注意と言えよう.

重症患者におけるミカファンギンの予防投与は？

(JAMA. 2016;316(15):1555-1564. )
免疫正常の重症患者で以下を満たす患者群を対象としたDBーRCT.
ミカファンギンの予防投与の有無で侵襲性真菌感染症発症リスクを比較した.
・患者は以下を満たす患者群を対象
　5日以上人工呼吸器管理を行なっている
　1部位以上(便や肛門スワブを除く)からカンジダが検出
　多臓器不全(原疾患＋1臓器以上)
　7日以内に4日間以上の広域抗生剤の使用がある
　AラインもしくはCVラインがある
　ICUで発症した敗血症
・除外項目はNeu<500/µL, 骨髄移植/臓器移植, PSL以外の免疫抑制剤の使用, PSL 2mg/kg/d以上の使用, 他の抗真菌薬の使用.

これら患者 260例を
ミカファンギン 100mg/d 14日 vs Placeboに割つけ, 
28日以内の侵襲性真菌感染症リスクを比較した.

母集団

アウトカム

・28日のフォロー時に侵襲性真菌感染症を発症した頻度はミカファンギン群で有意に低下する.
・導入〜28日での発症数は両者で有意差はなし.

・IFI-free survivalは両者で有意差なし.
・β-D-グルカンの値別でも有意差なし.

・28日生存率も両者で有意差はない.

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病院や環境、主治医により異なると思いますが, 重症患者で「β-D-グルカンが上昇している」, 「喀痰や尿からカンジダが検出された」ため、抗真菌薬が開始される症例は少なくない.
ある意味伝統化しているところもあるかもしれない.

個人的には、薬剤が増えると なにかしら変化があった場合にアセスメントしなければならない項目（薬剤性）が増えるので、嫌です。
薬剤性の評価って非常に時間がかかりめんどくさいので。

重症患者における血球貪食症候群

血球貪食症候群 Hemophagocytic lymphohistiocytosis(HLH)はNK細胞, 細胞障害性T細胞の異常が関連し, Mファージの活性化により網内系での血球貪食が増加し, 血球減少を呈する病態.

先天性の遺伝子異常, 免疫欠乏や
後天性では, ウイルス感染症, 細菌感染症, 悪性腫瘍, リンパ腫, 自己免疫性疾患などが原因となる.

日本国内からの報告によるHLHの原因頻度:

(Int J Hematol. 2007;86:58-65.)
・2001-2005年に診断されたHLH 799例中, 567例で原因を評価.
・年齢分布と原因の頻度
・若年性が半数以上
・原因は, EBV関連が最多
　次いで他の感染症,悪性腫瘍, 自己免疫.

感染症ではウイルス感染が大半を占め, 細菌感染は少ない.
TBも原因にはなり得る.

成人例HLHの原因

(Lancet 2014; 383: 1503–16)

さて本題,
ICU患者における血球減少ではDICや薬剤性など考慮するが, HLHも鑑別にはいる.
ICU患者のHLHはどのような特徴があるか？

2000-2012年にICU患者で血球減少を認め, 骨髄検査よりHLHと診断された106例の解析
(Crit Care Med 2016; 44:e1045–e1053) 
・106例のデータ

・血小板減少のみが30%

　Bicytopeniaが53%

　Pancytopeniaが17%

HLHの原因: 81/106で細菌感染症を認めた(76%)

・多い原因菌は大腸菌, 緑膿菌, 黄色ブドウ球菌, 肺炎球菌など.

他の原因

・HLH全体でみると多いウイルス感染症はICU患者群では少ない.

　悪性腫瘍や膠原病も同様.

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重症の細菌感染症で血球減少を伴う場合はHLHも考慮する必要がある

LDH高値や, TG高値, フェリチン高値がヒントとなるかもしれない