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2013年5月16日木曜日

CHADS2 scoreのCHFの解釈

CHADS2 scoreとはAf患者における抗凝固薬の適応を決めるscore.
≥2ptでは脳梗塞リスクが高くなり, 抗凝固療法の適応となる.


CHADS2 score;
 2pt; VTE, Stroke, TIA既往歴, 各1pt; CHF, HTN, Age >=75, DM  計6pt

GHADS*
Wa(+)
Wa(-)
RR
NNT
0
0.25%
0.49%
0.50[0.20-1.28]
1
0.72%
1.52%
0.47[0.30-0.73]
125
2
1.27%
2.50%
0.51[0.35-0.75]
81
3
2.20%
5.27%
0.42[0.28-0.62]
33
4
2.35%
6.02%
0.39[0.20-0.75]
27
5-6
4.60%
6.88%
0.67[0.28-1.60]
JAMA 2003;290:2685-92

他にはCHADS2-VAScという細かいscoreもあり.


Risk Factor
Score
CHF, LV dysfunction
1
Hypertension
1
Age>=75yr
2
Diabetes mellitus
1
Stroke/TIA/TE
2
Vascular disease
1
Age 65-74yr
1
Sex category(Female)
1

Score
1yr間のTE rate
1yrTE rate*
0
0%[0-0]
0.00
1
0.6%[0.0-3.4]
0.46[0.10-1.34]
2
1.6%[0.3-4.7]
0.78[0.44-1.29]
3
3.9%[1.7-7.6]
1.16[0.79-1.64]
4
1.9%[0.5-4.9]
1.43[1.01-1.95]
5
3.2%[0.7-9.0]
2.42[1.75-3.26]
6
3.6%[0.4-12.3]
3.54[2.49-4.87]
7
8.0%[1.0-26.0]
3.44[1.94-5.62]
8
11.1%[0.3-48.3]
2.41[0.53-6.88]
9
100%[2.5-100]
5.47[0.91-27.0]
Stroke 2010;41:2731-2738


で、CHADS2の "C" であるCHF(うっ血性心不全の既往) だが,
これはSystolic dysfunction? or Diastolic dysfunctionかどうかという疑問.

そもそものCHADS2 scoreではCHFとの記載があるのみで, どちらかを区別してはいない.
CHADS2-VAScにおいて, CHFとLV dysfunctionという記載となる.

(Am J Cardiol 2010;105:502-10) にはLVEF≤35%とCHFがModerate-risk factorとして挙げられており, CHFならば双方とも含むとも考えられるし,  Diastolic dysfunctionに対しては未知数との捉え方もできるか?
Weak risk factor
Moderate-risk factor
High-risk factor
冠動脈疾患
LVEF=<35%
人工弁
甲状腺機能亢進
Congestive heart failure
僧帽弁狭窄
65-74yr
Hypertension
塞栓症の既往
女性
Age >=75
TIAの既往

Diabetes mellitus
Strokeの既往


Af + HFの患者群において, HFPEF群 vs HFREF群別にアウトカムを比較したCohort
(J Am Heart Assoc. 2013;2:e005694)
HFPEF; HF preserved ejection fraction (EFの保たれた心不全)
HFREF; HF reduced ejection fraction (EFの低下した心不全)

HFPEF, HFREF双方とも同等にStroke riskは上昇している.

Non-valvular Af + HF例において, EF別に予後を比較したretrospective cohort.
HFPEFとHFREF群でアウトカムを比較. (European Journal of Heart Failure (2012) 14, 295–301)

Stroke, 血栓症リスクは双方で有意差無し. 同等のリスク因子と判断できる.

Af + HFPEFの330例の調査. (J Neurol Sci. 2008 Aug 15;271(1-2):148-52)
内60例が脳梗塞の既往あり, 280例が脳梗塞の既往無し
脳梗塞の既往あり vs 無しで比較し, 関連する因子を抽出. 
多変量解析にて, 脳梗塞リスクとなる因子は2つ.

高血圧(OR 6.03) と E/E’ (OR 1.21)であった.
E/E’が高値程脳梗塞リスクは高くなる ⇒ 拡張障害が高度なほどリスクは高い.

拡張障害パターンの心不全も収縮障害と同等の血栓症のリスクとなる.
また、拡張障害が高度な程リスクも高い.

>> Af患者における血栓症の予防はE/E'にもしっかりと注目すべきと言える.



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