JAMA. 2012;308(5):502-511
JAMAのRational clinical examinationより, 35 trialsのmeta; 4566例の血培陽性例, 25946例の陰性例で菌血症(血液培養陽性)を予測する所見を評価.
免疫不全, 好中球減少は除く.
母集団と, 血液培養陽性の検査前確率
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母集
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菌血症率
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Low Risk
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蜂窩織炎
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2%
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外来患者
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2%
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市中肺炎
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7%
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市中発症の入院が必要な発熱疾患
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13%
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Intermediate
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腎盂腎炎
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19-25%
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High Risk
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Severe Sepsis
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38%
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急性細菌性髄膜炎
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53%
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Septic Shock
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69%
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発熱と悪寒の菌血症に対する尤度比(LR)
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LR(+)
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LR(-)
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発熱+悪寒
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2.2[1.4-3.3]
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0.56[0.41-0.76]
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悪寒(全患者)
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1.6[1.3-1.8]
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0.84[0.77-0.90]
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発熱
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1.0[0.96-1.1]
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0.95[0.88-1.0]
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悪寒の程度
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LR(+)
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Shaking chill
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4.7[3.0-7.2]
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Moderate chill
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1.7[1.0-2.8]
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Mild chill
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0.61[0.26-1.4]
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None
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0.24[0.11-0.55]
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体温別
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LR(+)
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LR(-)
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≥40度
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0.3[0.13-1.0]
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1.1[1.0-1.2]
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≥39.0度
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1.1[0.79-1.6]
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0.95[0.83-1.1]
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≥38.5度
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1.4[1.1-2.0]
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0.50[0.30-0.82]
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≥38.3度
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1.2[1.0-1.4]
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0.80[0.61-1.0]
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≥38.0度
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1.9[1.4-2.4]
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0.54[0.38-0.78]
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≥37.8度
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1.5[1.2-1.9]
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0.65[0.50-0.86]
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発熱の程度では菌血症は判断できない.
悪寒は菌血症を疑うのに非常に有用な情報となる. 特に悪寒の程度を評価するのは重要.
ちなみに, この悪寒の程度と菌血症の可能性を評価したのは沖縄県立中部病院のStudyであり(Am J Med 2005;118:1417),
Mild chill; 上着を必要とする悪寒
Moderate chill; 毛布を必要とする悪寒Shaking chill; 毛布をかぶっても全身性の震えがある悪寒 で定義
組み合わせの所見による菌血症の予測
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感度
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特異度
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LR(+)
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LR(-)
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SIRSを満たす
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96%[74-100]
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47%[41-53]
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1.8[1.6-2.0]
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0.09[0.03-0.26]
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80%[64-90]
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27%[19-37]
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1.1[0.89-1.4]
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0.75[0.35-1.6]
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Clinical prediction rule
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Derivation
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98%[96-99]
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29%[27-31]
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1.4[1.3-1.4]
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0.07[0.03-0.18]
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Validation
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97%[94-100]
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29%[27-31]
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1.4[1.3-1.4]
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0.10[0.03-0.32]
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Clinical prediction ruleは, 以下のMajor1項目以上 もしくは Minor 2項目以上を満たすもの
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Major
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心内膜炎の疑い
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BT>39.4度
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カテーテル留置あり
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Minor
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BT 38.3-39.3度
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sBP<90
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年齢 >65歳
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WBC>18000
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悪寒
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Cre>2mg/dL
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嘔吐
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結局これも除外にしかえない. 良くある高齢者での熱発はやはり血液培養は必要ということか...