高血圧患者の場合, そのDippingが消失していることが多く, それが心血管イベントリスク, 腎機能障害の悪化させている因子となっている.
また, タンパク尿, その他高血圧由来の疾患を増悪させる可能性が示唆されていた.
(Am J Kidney Dis 2007;50:908-917)
難治性の高血圧患者556名の解析では, その65%でDippingが消失していた.
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Dipper(10-20%低下)
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27%
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Extreme dipper(>20%低下)
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8%
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Nondipper(<10%低下)
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46%
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Riser(上昇)
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19%
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高齢者, 糖尿病患者, 心疾患既往のある患者では特にNon-dipperが多い.
また, Dipping(+)と(-)を比較すると,
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心血管イベント
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全死亡
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心血管死亡
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虚血性心疾患
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Stroke
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Dipping(-) vs Dipper
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1.74[1.12-2.71]
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1.67[0.95-2.94]
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2.31[1.09-4.92]
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2.05[1.00-4.20]
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1.19[0.62-2.28]
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Dippers
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Reference
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Reference
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Reference
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Reference
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Reference
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Extreme dippers
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1.05[0.42-3.61]
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0.50[0.11-2.19]
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1.16[0.24-5.71]
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1.54[0.39-6.04]
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1.02[0.28-3.72]
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Nondippers
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1.71[1.03-2.83]
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1.51[0.82-2.79]
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2.41[1.03-5.67]
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2.27[0.97-5.31]
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1.19[0.57-2.48]
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Risers
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1.89[1.04-3.43]
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1.43[0.67-3.05]
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2.31[0.82-6.51]
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2.34[0.88-6.24]
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1.22[0.49-3.03]
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心血管イベント, 死亡, ACSリスクはNon-dipperでより高リスクとなる.
(Arch Intern Med 2009;169:874-80)
そこで, 生理的なDippingを作るように降圧薬内服を眠前, もしくは夕内服としたらどうかという報告が数例ある.
N=32のNon-controled studyで 降圧薬1剤を朝から夕へ変更したところ,
タンパク尿の減少を認めた(235±259 vs 167±206mg/dL)
(Am J Kidney Dis 2007;50:908-917)
慢性腎不全+高血圧患者661名のOpan-label RCT
降圧薬全て早朝に内服する群 vs 1剤以上を眠前に移動させ内服する群に割り付け.
平均5.4年間フォローし, 心血管イベントリスクを評価.
CKDはアルブミン尿 and/or eGFR<60ml/minを満たすもの.
母集団中のNon-dipperは66%程度.
アウトカム(/1000pt-yr)
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Outcome
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朝のみ
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夕 内服
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P
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全死亡, 心, 脳血管イベント
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57.9[48.6-67.1]
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19.8[13.6-26.0]
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<0.001
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全死亡
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7.8[3.8-11.8]
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4.0[1.0-6.8]
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0.056
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心血管死亡
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3.9[1.0-6.8]
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1.1[0.0-2.7]
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0.059
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心血管イベント
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26.1[19.2-33.1]
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6.2[2.6-9.8]
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<0.001
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心筋梗塞
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8.9[4.7-13.2]
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2.8[0.4-5.3]
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0.005
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狭心症
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10.0[5.5-14.5]
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1.7[0.1-3.6]
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<0.001
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脳血管イベント
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2.2[0.3-4.4]
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1.1[0.0-2.7]
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0.310
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心不全
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15.0[9.6-20.5]
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4.5[1.4-7.6]
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<0.001
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アルブミン尿の低下率
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15.6%
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26.9%
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0.018
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有意に心血管イベントリスクは低下.
また, 睡眠時BPは低ければ低い程リスクは低下させ得るという結果.
(J Am Soc Nephrol 2011;22:2313-2321)
また, 2型DM+高血圧患者448名でも同様のデザインのopen-label RCTがある.
平均5.4年フォローし, CVDイベント, 死亡を評価.
アウトカムは,
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Outcome
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朝のみ
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夕 内服
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P
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Primary outcome
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54.24(68)
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19.80(23)
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<0.001
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全死亡
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6.38(8)
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2.58(3)
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0.097
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心血管死亡
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4.79(6)
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0.86(1)
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0.038
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心血管イベント
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15.95(20)
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6.89(8)
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0.008
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脳血管イベント
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6.38(8)
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0.86(1)
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0.010
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心不全
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13.56(17)
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6.02(7)
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0.020
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HR 0.33[0.21-0.54]
CKDのStudyと同様, 睡眠時BPは低い程リスクも軽減されるという結果.
(Diabetes Care 2011;34:1270-76)
これからは降圧薬は眠前もしくは夕に投与が主流となるかもしれない.