コレステロール塞栓症

コレステロール塞栓症: Cholesterol Embolisation Syndrome(CES)
(Circulation 2010;122:631-41)(Current Opinion in Cardiology 2011, 26:472 – 479)
近位部血管壁の動脈硬化plaqueが末梢に詰まる病態.
・閉塞による虚血 + 塞栓子(異物)による炎症が主な病態.
・通常100-200µmの小動脈にコレステロール血栓が詰まる.
・A to Aの塞栓症と異なり, 細かい栓子が多数に飛ぶことが多く, Shower emboliを認める.
　 A to Aでは巨大血栓が飛ぶため, 虚血症状が強い.
・Plaqueは線維皮膜に被われたコレステロール, Mφを含む組織.
・皮膜の破裂にて急激に血栓形成, コレステロール結晶が遊離する.

Plaqueの浸食の程度で塞栓症のriskも変化.
・中等度浸食されたPlaqueが大動脈にある場合, 塞栓症は1.3%,
　一方, 重度浸食されたPlaqueならばriskは12.3%まで増加する.
・最もPlaqueを形成しやすい部位は腹部大動脈～腸骨A, 大腿A.
　従って下肢の塞栓症が多い.
・鎖骨下AでのPlaque形成は少なく, 上肢の塞栓症は少ない.
・腹部大動脈瘤(+)患者では15.3±15moのフォローで,  2.9%がコレステロール塞栓症を併発.(J Vasc Surg 2004;40:424-9)

Plaqueの評価はTEE, CT, MRIで可能.
・上行大動脈の≥4mmのPlaqueは脳梗塞のRisk Factorとなる.
・生検では, 針状の結晶と, 周囲のMφを認める.

心カテや血管手術におけるコレステロール塞栓症合併率
・日本国内で行われた1786例のLeft-heart catheterizationの内, 25例でコレステロール塞栓症が合併(1.4%). その内, 皮膚症は0.67%, 腎障害 0.90%, 両方が0.17%.
・大腿動脈, 橈骨動脈アプローチで特に差は無し.(J Am Coll Cardiol 2003;42:211-6)
・PCIではRiskは低く, 0.6%との報告がある. 
・心臓外科手術では高Riskであり, 冠動脈手術で26.1%, 弁手術では8.9%にコレステロール塞栓合併.
・腹部大動脈造影では2.9%で合併.
・AAA置換術後では77%でコレステロール塞栓を生じ得る.
・Stent graftによるAAA治療では, コレステロール塞栓症状の改善を見込める (J Vasc Surg 2004;40:424-9)

CESの症状
CESでは微小血栓が全身に播種することで様々な症状, 所見を呈する.
・炎症反応: 発熱, 悪寒, 体重減少, 食欲低下, 筋肉痛などの非特異的症状
・検査では血小板減少や白血球増多, ESR亢進, CRP上昇, 補体低下などが認められる.
・好酸球増多は~80%で認められ, 6-18%程度.
　発症初期で多い. 機序は不明.

高齢者の腎不全では6.9%がコレステロール塞栓由来
・≥60yrの急性腎不全患者259名の腎生検では,  6.9%でコレステロール塞栓を認めた. (Am J Kidney Dis. 2000;35:433– 447. )
・コレステロール塞栓症の50%で腎への塞栓(+)あり, Cre上昇(83%)と蛋白尿(54%)を認める

消化管のコレステロール塞栓は18.6-48%で認める.
・粘膜障害, 潰瘍形成による慢性出血, 偽ポリープ形成, 潰瘍による急性出血パターンがある.

皮膚は35-96%で塞栓を認める部位.
・下肢の皮膚に多く, 体幹, 上肢には少ない.

Livedo reticularis	49%	Ulceration	17%
gangrene	35%	Nodules	10%
Cyanosis	28%	Purpura	9%

(Arch Dermatol. 1986;122:1194–1199. )

中枢病変

・多発性の脳梗塞を呈する.

・塞栓による脳梗塞では神経局所症状を呈することが多いが, CESによる中枢病変では記憶障害や昏迷などを呈することが多い.

・上行大動脈のプラーク厚が4mm以上あると脳梗塞, 塞栓のリスク因子となる.

(Curr Atheroscler Rep (2013) 15:315 )

臓器傷害のまとめ

(Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1120 )

CESの診断

Hypereosinophiliaは約80%で認められる.

・発症初期数日のみ認める場合が多く, 6-18%程度の上昇. 程度, 期間は様々.

　手技前後のEoを比較し, 上昇していれば有意ととらえても良い

・機序は不明だが, サイトカインの影響と考えられている.

特異的な検査所見は無く, 臨床所見による診断が殆ど.

・発症のトリガー(カテ, 侵襲), 所見(CNS, 腎, 皮膚)がPoint.

・確定診断は生検によるコレステロール結晶の検出.

敗血症性ショックに対するポリミキシンB

腹部敗血症に対するポリミキシンBについてはこちら

国内のDPCデータを使用した, 敗血症性ショックで, CRRTを施行された患者群におけるPropensity-matched analysis.

(Blood Purif 2016;42:9-17)

・敗血症性ショックでCRRTの適応となった患者群 3759例を対象.

・ESRD, Cardiac intervention, CRRT導入前にPMXを施行した例, ウイルス, 真菌, グラム陽性菌による敗血症, 急性膵炎, 急性肝不全, 間質性肺炎例は除外

・上記のうち, CRRT+PMX施行群とPropensity scoreを合わせたCRRT単独群各978例を抽出し, アウトカムを比較.

・母集団の感染巣は腹部が51.9-53.3%と最多.

　ついで呼吸器が9.3-9.8%, 尿路が9.3-9.7%, 皮膚, 軟部組織が6.0-6.4%

　他にはCNS, 心内膜炎.

・手術治療施行群は30.8-31.5%

28日死亡率はPMX群で40.2%, Control群で46.8%, OR 0.75[0.62-0.91]と有意にPMXで低下する結果.

・サブ解析では, 腹部感染症でOR 0.71[0.55-0.92]と有意に低下しており, 呼吸器, 尿路, 皮膚軟部組織, その他では有意差を認めず.

・手術治療の有無で結果は変わらない.

重症敗血症, 敗血症性ショック患者に対するPMX-Bのメタ

(Crit Care Med ; 45:e858–e864)

・17 trialsのメタ(RCT 5, non-RCT 12)において, PMX-Bは有意に死亡リスクを軽減する結果(RR 0.81[0.70-0.95])

・リスク別の評価では,

　高リスク群 RR 0.64[0.52-0.78], 

　中リスク群 RR 0.84[0.77-0.92]でリスク軽減効果があり, 

　低リスク群では有意差なし(RR 1.28[0.89-1.84])

・また, RCTのメタではRR 0.73[0.47-1.15]

　non-RCTのメタではRR 0.85[0.73-0.98]とRCTでは有意差なし

ベースラインの死亡率とPMXによる死亡リスク軽減効果

・死亡リスクが高いほど, PMXによる効果は期待できる可能性がある.

・予測RRが有意に1を下回るのは死亡率50%前後と言える.

----------------------------------

腹部敗血症に対するポリミキシンBについてでも触れましたが

腹部敗血症に対するPMXは母集団の死亡率が高いStudyでは有意差を認めており, 2-3割程度の死亡率のStudy, Cohortでは有意差を認めていない.

敗血症, 敗血症性ショックを対象としたメタでも同様の結果となっている.

国内からのpropensity score matched analysisでも死亡率は47%と高い母集団. これは敗血症にCRRTを必要とするほどの重症度であり, 納得がいく数字. さらに腹部敗血症はUTIなどよりも死亡リスクは高いため, さらに死亡率は高い可能性がある.

今のところ, 腹部敗血症で, さらに死亡リスクが50%前後以上となる場合に考慮すべき治療法と捉えても良いであろう.

この50%前後というのは敗血症におけるAPACHE IIでいうと25点以上くらいを意味する.

また, 国内のCohortと参考に, 腹部敗血症でCRRTを回すほどの症例、と覚えておいてもよいかもしれない.