Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~

2020年7月23日木曜日

COVID-19に関連した川崎病, PIMS-TSの特徴

COVID-19は小児では軽症であり, 予後は良いが, 感染後の川崎病の報告が増加している. = Kawa-COVID-19

Kawa-COVID-19 16例の報告.
(Ann Rheum Dis 2020;79:999–1006.)
・発症年齢は10歳[4.7-12.5]
・消化管症状や心疾患の合併が多い

Kawa-COVID-19と一般的な川崎病との比較

・Kawa-COVID-19では一般的な川崎病よりも年齢が高く,
　血小板やリンパ球は低値
・さらに心筋炎や心外膜炎を合併する頻度が高い
・IVIGへの治療抵抗性も認められる

(2020/7/22追記)
(JAMA. 2020;324(3):259-269. doi:10.1001/jama.2020.10369 )
SARS-CoV-2感染症に関連するInflammatory Multisystem Syndromeという概念: PIMS-TS
・このPIMS-TSにKawa-COVID-19も含まれる.
・PIMS-TSの基準

PIMS-TSを満たす58例の報告

・年齢中央値は9歳[5.7-14]
・川崎病と判断されるのは13例, 基準を満たすのは7例.
・SARS-CoV-2の感染が証明されたのは45例

・臨床症状は腹痛や下痢といった消化管症状, 皮疹, Shockが半数で認められる.
・治療はステロイド, IVIGが多く行われる.
・最終的に冠動脈瘤を認めるのが8例(14%)

PIMS-TSと他の小児のInflammatory Multisystem Syndrome(川崎病, KD shock disease, Toxic shock syndrome)を比較

・年齢はPIMS-TSで最も高い. 10歳前後が中央値となる
・血液検査ではPIMS-TSではリンパ球が低値となりやすい
・またフェリチンの上昇が認められる
・TropやD-dimerも高値となる

(さらに2020/7/23追記)
NEJMより(N Engl J Med. 2020 Jun 29;NEJMoa2021680. doi: 10.1056/NEJMoa2021680.)
COVID-19に関連する小児のMultisystem Inflammatory Syndromeを評価したSurveillance
・以下の6項目を満たす患者を抽出した
　21歳以下,
　入院が必要な病態,
　24h以上の発熱
　Labで炎症所見がある,
　多臓器の炎症所見,
　SARS-CoV2の感染が認められる(PCR, 抗体, 暴露歴)

・上記を満たす患者は186名
　年齢中央値は8.3歳[3.3-12.5]

・臓器障害は消化管が92%, 心臓が80%, 血液76%
　皮膚粘膜が74%, 呼吸が70%
　冠動脈瘤は8%で認められた.

・川崎病様の病態は40%で認められた:
　5日以上の発熱と川崎病の特徴 ≥4/5項目を満たすか,
　2-3/5項目 + Lab, 心エコーで川崎病を示唆する所見を認める

------------------------------
COVID-19感染に関連して, 小児で多臓器にわたる炎症性障害が生じる. Kawa-COVID-19もその一部症と考えられる.

一般的な川崎病や, TSSと比較して年齢は高く, 10歳前後が中央値となる.
また, 心筋障害のリスクも高いと考えられる.

2020年7月14日火曜日

大腸手術前の経口抗菌薬投与はSSIリスクを減らす

(Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5(8): 729-738)

ORALEV: 大腸腫瘍, 憩室で大腸の部分切除, 全切除を予定されている患者を対象としたSingle-blind, 多施設RCT(@スペイン).
・除外項目: 2wk以内の抗菌薬投与歴, 術前にMechanical bowel preparationを施行される群, 腸管膜切除施行群, IBD患者, 活動性の急性憩室炎, 虚血性大腸炎, 感染性大腸炎, 進行癌で緩和的手術治療を施行群

術前に経口抗菌薬を投与する群 vs 投与しない群に割り付け, 術後SSIリスクを比較.
・経口抗菌薬はCPFX 750mg q12hで2回, MNZ 250mg q8hで3回
・両群とも術前のIV Abxは投与(Cefuroxime 1.5g + NMZ 1g 麻酔導入時)

母集団

アウトカム

・SSIは有意に経口Abx投与群で低下. NNT 15.9
・表層や深部の感染が経口Abxで減少する可能性.
　臓器周囲の感染は両群とも同等.
・従ってRe-opeを減らすわけではない.

----------------------------
これはガイドライン変わりそうな報告です。要チェック

2020年7月10日金曜日

抗MDA5抗体陽性例のPhenotype解析

(Neurology. 2020 Jul 7;95(1):e70-e78.)

皮膚筋炎様の皮膚障害, 筋炎, 関節炎, ILD症例で抗MDA5抗体が陽性, 且つ他に考えられる原因が認めない患者群において, 臨床的なPhenotypeを評価.
また, 抗MDA5抗体陰性例とも比較.
・上記を満たす抗MDA5抗体陽性例 121例
・主に女性例が多く, 年齢は49歳[34-58].
・DM様皮疹は71.2%, ILD 76.5%, 関節炎69%と高頻度であり, 筋炎は1/3のみであった.
・また2名で心筋炎を合併し, 重度の心不全が認められた.

このうち83例よりPhenotypeに分類することが可能であった.

Phenotypeは3つに分類

Cluster 1: 18.1%　重度の肺障害が主(RP-ILD cluster)
・全例でILDを合併し, このうち1例を除きRP-ILDであった(93.3%)
・86.7%がICU管理となり, 早期死亡率は80%と高い
・Mechanic’s handを73.3%が認められる.
・主に女性例(73.3%)

Cluster 2: 55.4%　皮膚, 関節症状が主(Rheumatoid cluster)
・皮膚所見の頻度が他と比較して低い(82.6%)
・また, 手指壊死(4.35%), Raynaud現象(10.9%)の頻度も低い
・関節炎や関節痛を認める頻度が高い(82.6%)
・筋炎症状やRP-ILDは少ない.
・主に女性例(82.6%)

Cluster 3: 26.5%　血管障害が主(Vasculopathic cluster)
・古典的なDM様皮疹に加えて, 皮膚血管障害が主となる
　(Raynaud現象 81.8%, 皮膚潰瘍 77.3%, 手指壊死 31.8%, Calcinosis 22.7%)
・筋炎所見も多い(近位筋筋力低下 68.2%, CK上昇 63.6%)
　RP-ILDも22.7%とありえる
　主に男性例(72.7%)

各Clusterの予後

・最も予後不良なのはCluster 1. 次いでCluster 2
　最も予後が良いのはCluster 3となる.
・(B) 完結な予後予測モデル

抗MDA5抗体陽性例と陰性例の比較

・MDA5陽性例では, 人種はAfricanが多い
・所見では, DM様皮疹, Mechanic’s hand, 皮膚潰瘍, Calcinosisが多く,筋炎所見は少ない.
・関節症状はMDA5陽性例の方が多いが双方とも半数前後は認めている.
・ILDはMDA5陽性例で多く, 予後も悪い

--------------------------
こういう報告はその疾患の全体像, イメージを掴むのに助かります.
ILDで出会いたくないトップクラスのMDA5抗体ですが,
Phenotypeは大きく, RP-ILD, 関節症状メイン, 男性例の血管/筋症状に分けられる
こういうパターンをみたら, MDA5も想起するという考えもできます.

2020年7月7日火曜日

原発性副甲状腺機能亢進症に対するデノスマブ

参考: 副甲状腺機能亢進症

副甲状腺機能亢進症では, 高Ca血症を認めずとも骨密度の低下は進行するため, 治療を考慮する必要がある.
基本的な治療は外科切除ではあるが, それが困難な患者も多い.

その場合内科治療としてはシナカルセト(レグパラ®)やビスホスフォネートを考慮するが, それにデノスマブ(プラリア®)も有用という報告.

(Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 407–17)

DENOCINA: 成人例のPTPHでT-score -1.0~-3.5を満たす患者群を対象とした単一施設DB-RCT.
・Denosumb 60mg 皮下注 q6M + Cinacalcet 30mg/d併用群
・Denosumab + Placebo群
・Placebo + Placebo群に割り付け, 12ヶ月継続. BMDをフォローした.
・どの群もVit Dは併用している

母集団

アウトカム: 1年後のBMDの変化

・Cinacalcetの有無にかかわらず, Denosumabは有意にBMDを改善させる
　5%前後改善させるのはBisphosphonateよりも良好な印象(直接比較はない)

・血清Ca値はcinacalcet群でのみ低下
　初期のみDenosumabでも低下するが, その後上昇しPlaceboと同等となる

---------------------------
外科手術が困難な原発性副甲状腺機能亢進症では, デノスマブも治療の一つとなり得る.

2020年6月26日金曜日

CKDと尿酸降下薬

CKD患者に対する尿酸降下薬については, 小規模なRCTがあり,
腎機能保持作用が期待されていた.
以前の記載:
http://hospitalist-gim.blogspot.com/2015/11/blog-post_25.html

その後さらに規模の大きいStudyがいくつか発表されたため紹介

FEATHER Study: Stage 3のCKDで, 無症候性の高尿酸血症がある467例を対象としたDB-RCT
(Am J Kidney Dis. 72(6): 798-810.)
・患者は20歳以上のstage 3 CKDで, UA 7-10mg/dLを満たす群
　痛風の既往なし.
・コントロール不良のDMやsBP≥160mmHg, dBP≥100mmHg, 肝酵素>2ULN, 腎機能不安定な患者は除外.

上記患者群をFebuxostat vs Placeboに割り付け, 108wk継続.
・腎機能をフォローした.
・Febuxostatは10mgより開始し, 1ヶ月継続, その後20mg/dを1ヶ月, 以後40mg/dを継続.

母集団

アウトカム

・eGFRは有意差はないが, Febuxostatで維持する傾向がある.

FREED trial: 心血管イベントリスクがある高齢の高UA血症(7.0-9.0mg/dL)患者を対象としたopen-label RCT(国内).
(European Heart Journal (2019) 40, 1778–1786)
・患者は65歳以上のUA 7.0-9.0mg/dLを満たす群で, 且つ以下の1項目以上を満たす群;
　高血圧症, 2型DM, 腎疾患(eGFR 30-60mL/min/1.73m2), 脳・心血管疾患既往
・上記患者群をFebuxostat群 vs Placebo群に割付け, 36ヶ月継続.
・心血管イベントリスクを比較した.

母集団

アウトカム

・腎障害リスクは有意にFebuxostat群で低下を認める.
・内容は,
　微量アルブミン尿, 軽度の蛋白尿出現: 12.3% vs 13.5%
　顕在性アルブミン尿, 高度の蛋白尿: 2.2% vs 4.4%
　顕在性アルブミン尿の増悪: 0.6% vs 2.1%
　Cr値が2倍: 1.1% vs 0.8%
　ESRDへの進行: 0% vs 0%
　であり, アルブミン尿の増悪リスクが低下する結果
(微量アルブミン尿 30-300mg/g･Cr　顕在性アルブミン尿 ≥300mg/g･Cr

軽度の蛋白尿 0.15-0.50g/g･Cr　高度の蛋白尿 ≥0.50g/g･Cr)

CKD-FIX: 痛風発作歴のないStage 3-4のCKDで, 腎機能増悪リスクがある患者群を対象としたRCT.

(N Engl J Med 2020;382:2504-13.)

・腎機能増悪リスク:

　U-Alb/Cr ≥265mg/g CrもしくはeGFRが1年間で3.0mL/min/1.73m2以上低下した群

・上記を満たす患者群を, Allopurinol(100-300mg/d) vs Placeboに割り付け104wk(2年間)継続. eGFRの変化をフォローした.

・Allopurinolは100mgより開始し, 初期の12wkで増量.

　血清UA値には規定はなく, 投与量調節においてもUA値を基準に調節することは禁止した

・母集団のUAは8.2±1.8mg/dL程度