静脈血栓症（VTE）一次予防目的のアスピリン

　骨折外傷や整形外科手術においては静脈血栓症（VTE）予防としてヘパリンの投与などが行われる. 海外は低分子ヘパリン(LWMH)が使用される.

　出血リスクが高い症例ではアスピリンも選択肢となるという報告.

股関節置換, 膝関節置換術におけるVTE予防として
アスピリン vs 他の抗凝固薬を比較したTrialsのMeta

(JAMA Intern Med. 2020;180(3):376-384.)

・13 RCTs, N=6060例での解析

・LMWH(5), リバロキサバン(3)との比較が最も多い

・アスピリンは他の抗凝固薬と比較して,
VTE予防効果は同等, 出血リスクもかわらない結果.

　VTEリスク: RR 1.12[0.78-1.62]


　DVTリスク: RR 1.04[0.72-1.51]


　PEリスク: RR 1.01[0.68-1.48]

・出血, 血腫形成リスクは両者で有意差なし

・Sub解析でも特に大きな差は認めない

PREVENT CLOT: 骨折患者を対象とし, LWMHとASAによるVTE予防効果を比較した非劣性RCT.

(N Engl J Med. 2023 Jan 19;388(3):203-213.)

・手術治療が必要となる四肢の骨折, または臼蓋・骨盤骨折の成人症例12211例を対象.

・除外例: 受傷〜受診まで48時間以上, Study導入までに3回以上のVTE予防投与を受けている群, 6ヶ月以内のVTE既往, 治療的抗凝固療法を行っている群, 慢性の血液凝固疾患がある患者.

・入院中のVTE予防としてLWMH群(Enoxaparin 3000U, 1日2回)とアスピリン群(81mg 1日2回投与)に割り付け, 比較.

・退院後は各病院のプロトコールに則ってVTE予防を行なった.

母集団

・BMIは27.4[23.7-32.3]

・担癌患者は2.5%

・VTE既往は0.7%

・下肢骨折が87.5%

アウトカム

・90日死亡リスクはASA群で0.78%, LWMH群で0.73%と有意差なし

・DVT発症率は2.5% vs 1.7%, AD 0.80[0.28-1.31]


　遠位DVTが1.45% vs 0.86%, AD 0.58[0.20-0.96]と差があり


　近位DVTは1.23% vs 0.98%, AD 0.25[-0.12~0.62]と差は認めず

・PE発症率は1.49% vs 1.49%と差は認めず.


　タイプ別でも差はない(症候性, 無症候性, Massiveなど)

・出血リスクも
有意差なし

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四肢外傷や整形術後のVTE予防として、アスピリンも選択肢となりえる.

遠位DVTは増加する可能性はあるが, 近位DVTや肺血栓塞栓症リスクは同等であり, 出血リスクが高い患者や抗凝固療法が行いにくい患者では選択肢として押さえておく価値はある.

ANCA関連血管炎の寛解維持療法: リツキシマブ vs アザチオプリン

 (Ann Rheum Dis. 2023 Mar 23;ard-2022-223559. doi: 10.1136/ard-2022-223559.)

RITAZAREM: 再燃したAAV症例188例を対象としたRCT.

全例でRTX+GCにより寛解導入療法が行われ,
 4ヶ月の時点で寛解を達成した症例を, 

RTXによる維持療法群と, AZAによる維持群に割り付け, 比較したopen-label RCT.

・RTX群は1000mgを4ヶ月毎に投与.


　 IgG<300mg/dLでは投与を延期し, >300を満たした際に投与

・AZA群は2mg/kg/日を投与し, 24ヶ月後より減量.
 

　AZAが継続困難な場合は腎機能良好群ではMTX, 不良群ではMMFを使用

・36ヶ月以上フォローし, 再燃率を比較した.

母集団: 割り付けられたのは170例

・PR3-ANCA陽性例が7割

・再燃は重症例が6割

アウトカム

・再燃リスクは有意にRTX維持療法群で低い: HR 0.41[0.27-0.61]

・寛解導入時のPSL量(1.0mg/kg vs 0.5mg/kg)や
ANCAタイプでは特に再燃リスクに差は認めず.

・再燃時に重症例の方が再燃リスクは低い.

重大な合併症リスク

・両群で感染症の頻度はほぼ同等.

・低Igのリスク因子:
　

　RTXとAZAでリスクは同等だが, 

　
AZAは再燃時にさらに
RTXやGC増量で治療されるため結果的に低下する.

・再燃時のPSLが高用量群では
より低Igリスク

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AAVの寛解維持療法では, アザチオプリンよりもRTXの方が維持効果が良好という結果

ただし4ヶ月毎に1000mgとなかなかなスケジュール. コロナ禍ではどうか.

ICU管理となるような重症市中肺炎に対するステロイド投与

 市中肺炎に対するステロイド投与のStudyは2015年あたりより多く発表されている。

例えば: http://hospitalist-gim.blogspot.com/2015/02/blog-post_18.html

他には 市中肺炎785例を対象としたRCT: Lancet 2015; 385: 1511–18 など.

9 RCTs, 6 cohortsのMeta-analysisでは (CHEST 2016; 149(1):209-219)

・ステロイド投与量で多いのはmPSL 30mg/dを7日間

・市中肺炎に対するステロイド投与は, 死亡リスクを改善させない結果.
　

　肺炎の死亡リスク RR 0.72[0.43-1.21]
　重症肺炎の死亡リスク RR 0.72[0.43-1.21]

・ステロイド投与はARDSのリスクを軽減する効果はある
　ARDSリスク RR 0.21[0.08-0.59]

6 RCTsのMetaでは, (Clinical Infectious Diseases® 2018;66(3):346–54)

・ステロイド投与により死亡リスクは変わらない(aOR 0.75[0.46-1.21])


・状態安定化までの期間は1日短縮(-1.03[-1.62~-0.43])


・入院期間も1日短縮(-1.15[-1.75~-0.55])

・高血糖リスクは上昇(aOR 2.15[1.60-2.90])

・
市中肺炎関連再入院率も上昇(aOR 1.85[1.03-3.32])

といった結果があり, 

これまでは死亡リスクは低下させないものの, 重症化リスクを低下させたり,

入院期間の短縮や挿管管理リスクの低下効果が期待できる, というような認識であった

今回ICU管理となるような重症CAPにおけるステロイド投与のStudyが発表

CRICS-TriGGERSep: ICU管理が必要なCAP症例を対象とし, 
Hydrocortisone投与群 vs Placeboに割り付け比較したDB-RCT.

(N Engl J Med. 2023 Mar 21. doi: 10.1056/NEJMoa2215145.)

・重症例の定義は以下の1つ以上を満たす:
　

　人工呼吸器管理(PEEP ≥5cmH2O)
　

　HFNCによる酸素投与: FiO2 ≥50%, P/F <300
　

　マスクによる酸素投与: P/F <300
　

　PSI ≥130, Group Vに分類されたCAP

・除外項目: 気管挿管を希望しない患者, インフルエンザ肺炎, 敗血症性ショック症例.

・Hydrocortisoneは200mg/d, 4-8日継続し, その後減量. 


　投与期間は臨床的改善の有無で決められた.

　
合計8-14日間投与.

・
28日間の死亡リスクを比較した

StudyはN=800の時点で, 死亡リスクに差が認めたために中断.


アウトカム:

・28日死亡率は, Hydrocortisone投与群では6.2%[3.9-8.6]


　Placebo群では11.9%[8.7-15.1], AD -5.6%[-9.6~-1.7]と有意にHydrocortisone群で低下する

・人工呼吸器管理がされていなかった患者群では,
　

　その後呼吸器管理となったのは18.0% vs 29.5%, HR 0.59[0.40-0.86]

・昇圧薬未使用群では, その後昇圧薬を使用したのは
 15.3% vs 25%. HR 0.59[0.43-0.82]と, これらも有意にHydrocortisone群で重症化リスクの低下が期待できる.

・消化管出血リスクや感染症リスクは両者で有意差なし

・インスリン使用量はステロイド投与群で増加する

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重症市中肺炎ではステロイドの投与により予後の改善が期待できる.

これまでも臨床的な改善効果などは認められていたものの, どのような患者群で投与すべきかが明確ではない問題点があったが, これにより投与により利益が期待できる患者群がある程度わかってきたかもしれない.

心筋障害を伴う膠原病

 ○○性の横紋筋融解症＋心筋炎症例があったので

膠原病で心筋障害を伴うものはどのような疾患があるのか？　を最近のレビューからまとめ

(Autoimmunity Reviews 21 (2022) 103037)

疾患	頻度	特徴	診断に有用な所見	予後への関連
心サルコイドーシス	臨床診断 0.58-7.4% 心臓MR 13-45.7% 剖検 24-45%	見逃されている症例が多い可能性がある 様々な臨床パターン	心内膜生検, PET, AHA, AIDA	予後悪への関連
SLE	臨床診断 3-11% 剖検 15-50%	女性例が90-100% 31%は心原性ショック	高活動性のLupusは心筋障害のリスク	重症度が低ければステロイドで心機能の改善んが期待
SSc	心内膜生検で 3%程度	心臓Raynaud現象	心臓MRでのびまん性の心筋線維化. AHA, AIDA	SSc関連死亡の26%が心疾患
EGPA	8-38%で心筋炎の報告	好酸球性心筋炎 男女差は無し	ANCA陰性例の方がより頻度が高い	若年診断例で高リスク. 心筋炎頻度が高いと予後悪と関連
抗リン脂質抗体症候群	稀に報告	致命的な症例の14%が心臓障害を伴うCAPS	心内膜生検, 心筋MR, 免疫グロブリン, C3沈着所見	CAPSで心筋障害を合併. 予後が悪い.
皮膚筋炎	38%で心筋障害	心血管障害の合併は主な死因の1つとなる	心内膜生検, 心筋MR	死亡原因の46.3%が心疾患による
高安病	心内膜生検で50%	アジアの若年女性で多い疾患.	心内膜生検, 心筋MR, PET	TA活動性と相関して心筋障害を認める
炎症性腸疾患	全体の頻度0.01% UCで0.018%,  CDで0.009% 70%が心外膜炎の報告	5-ASAの薬剤性障害の関連もある.	心筋のリンパ球浸潤や巨細胞浸潤が認められる.	巨細胞性心筋炎は予後不良と関連

サルコイドーシス, SLE, SSc, EGPA, APS, DM, TAK, IBDが代表的なところ.