MTX結節: MTX-induced (accelerated) nodulosis

中年のSeropositiveの関節リウマチ患者. 

MTX, SASPで治療を行い, 比較的速やかに関節症状は改善し, 以後数カ月治療を継続していた.

3ヶ月ほど前より指に小結節を生じるようになったと相談.

診察すると, 両手指に2mm程度の平滑な皮下結節を認めた. 関節とは接しておらず, 疼痛もなし.

RA自体の活動性は寛解のまま. 炎症反応の増多もなく, 結核やNTMを疑う肺病変も認めず.

この結節は？

MTXを使用中に皮下結節を生じることがある.

MTX-induced accelerated nodulosis

(Pharmacotherapy 2002;22(9):1157–1162)(Acta Derm Venereol 2014; 94: 357–358)(CMAJ. 2015 Jul 14;187(10):E327.)

・RA患者でMTXを使用中に生じる皮下結節であり, 
その頻度は8-11.6%とそれなりにある.

・MTX開始後〜出現までは3ヶ月〜12年間と様々


　総投与量も90-2700mgと幅が大きい.

・リウマチ結節との違いは,
 より小さいものが多く, 比較的急性に出現する. 

　また関節から離れた部位に生じる
　

　RAの疾患活動性への相関性はなく, 生じる際は関節炎は寛解, 低活動性のことが多い.

	リウマチ結節	MTX nodule
サイズ		同じ大きさ〜より小さい
部位	指関節, 関節伸側	関節とは離れた部位 指に多いが, 咽頭や頭部, 肺, アキレス腱, 心臓, 脾臓などにも報告がある
経過	慢性的	比較的急性に生じる
RA活動性	活動性が高い時期に生じる	低活動性〜寛解状態でも生じる
頻度	RAの20-40%	MTX投与例の8-11.6% ほぼRA症例で報告される.  一部SLEやPsA
その他		Bio投与にて増悪する例もあり

・MTXの抗炎症作用はアデノシン受容体が関連.


　単球の2つのアデノシン受容体 A1, A2のうち, 
A2受容体への刺激が抗炎症作用を呈するが,

　 A1への刺激は巨細胞形成を引き起こし, 皮下結節の形成に関連する可能性が示唆されている

・また, HLA-DRB1*0401対立遺伝子との関連も示唆されている

・対応はMTXの中止で消退する例もあるし,


　MTXを継続しつつ, コルヒチン, SASP, HCQなどを併用し,
徐々に消退する例もある.