大動脈弁狭窄症では亜硝酸薬はダメか？

[Ann Emerg Med. 2015;66:355-362.] より

重症ASでは心拍出は前負荷に依存するため, 前負荷を軽減するような亜硝酸薬は禁忌とされる.

・遷延性の低血圧をきたすリスクがあるとされているが, それを証明した報告はまだない

カナダの2箇所の病院における後ろ向き解析

・急性心原性肺水腫で受診し, ニトログリセリンの舌下投与, 経静脈投与を行った患者群を解析.

・中等症～重度のAS(+)群と(-)群で臨床的に関連のある低血圧*を評価した.

　*ニトロを中止する, 補液負荷が必要, 昇圧薬が必要な低血圧, 心停止

　また, 30分以上持続するsBP<90mmHgのリスクも評価

ASの重症度はACC/AHAガイドラインで定義

・中等度: AV area 1.0-1.5cm2, Mean gradient 25-40mmHg, Ao jet velocity 3-4m/sで定義

・重度: AV area <1.0cm2, Mean gradient >40mmHg, Ao jet velocity <2m/s

・受診から12ヶ月以内にエコーを施行していない患者は除外

母集団データ

治療内容

アウトカム

・臨床的に関連のある低血圧はAS(+), (-)群で有意差なし
・sBP<90mmHgとなるのは重症ASで多い傾向がある

・急性心原性肺水腫患者におけるニトロの使用で中等度～重度のASは臨床的関連のある低血圧, sBP<90mmHgが30分以上持続するリスクにはならない結果.

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確かに急激に前負荷を軽くしてしまうと重症AS患者の心不全では低血圧となるリスクはあると思うが, ボーラス投与を避けたり, 慎重に増量, 調節すれば投与可能であると考えられる.
ちなみにミリスロールや二トロールの添付文章上はASは禁忌ではない.