Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: Stevens-Johnson Syndrome(SJS), Toxic epidermal necrolysis(TEN) ①

SJS, TEN
薬剤, Strep感染症に伴う皮膚症状の最重症型.
・TEN; 表皮剥離が体全体の>30%に及ぶ病態.
・SJS; 表皮剥離が体全体の<10%.
・10-30%の表皮剥離はSJS/TEN overlapと定義される.

基本的にSJSとTENの病態は同じものと考えられる.
・SJSの死亡率は1-3%である一方, TENは30-50%.
　そのほとんどが敗血症, MOFによるもの.
(Crit Care Med 2011; 39:1521–1532)

SJS, TENの原因
・SJS, TENの74-94%が上気道感染後 or 薬剤投与後に発症.
　薬剤は抗生剤, 抗てんかん薬, NSAIDが主な原因.
　短期間使用時, 長期使用時双方(開始最初の2mo以内が多)とも出現し得る.
・Case-control studyでは,

Short-term Drug	RR	Long-term Drug	RR	Drug	RR
ST合剤	172	Carbamazepine	33-90	Nevirapine	>22
Cotrimozazole	102	Oxicam-NSAID	6.4-72	Tramadol	20
Sulfonamide	53	Corticosteroids	54	Pantoprazole	18
Chlormezanone	62	Phenytoin	26-53	Lamotrigine	>14
Cephalosporin	14	Allopurinol	11-52	Sertraline	11
Quinolone	10	Phenobarbital	17-45
Aminopenicilline	6.7	Valproic acid	25
アセトアミノフェン	0.6-9.3

(Crit Care Med 2011; 39:1521–1532)

・薬剤間の交差反応による再発も多く, しばしば重症化する
　β-lactamとcephalosporinでは交差反応あり, 避ける.
　抗てんかん薬でarene-oxide moiety(phenytoin, phenobarbital, carbamazepineなど)でも交差反応あり, 他の抗てんかん薬を使用すべき(Valproic acid, Levetiracetamなど)
・他のSJS/TENのリスクとなる因子
　HIV感染症, Herpesvirus, Mycoplasma pneumoniae, HAV
　放射線療法, SLE, 膠原病が発症のリスクとなる.
　遺伝子の関連もあり, HLA-B12はTENと関連.
・AsiaではCarbamazepine-induced SJS/TENとHLA-B*15:02との関連あり.
　また, HLA-B*58:01とアロプリノールが関連あり
(Crit Care Med 2011; 39:1521–1532)

日本人におけるTENとHLAタイプの関連

(A review of toxic epidermal necrolysis management in Japan. Allergology International 2016)

SJS/TENの臨床経過
・原因薬剤投与 1-3wk後にFlu-like symptomで発症
・その1-3日後から粘膜(眼, 口腔, 鼻粘膜, 陰部)病変を90%で認める.
　皮疹; 全身性の紅斑で中心に紫斑を伴う.
　その後癒合性の水泡, 表皮剥離を伴う様になる. 通常頭皮は保たれる.
・3-5日後には表皮剥離が進展し, Denuded areaが拡大.
　熱傷と同様に疼痛, 出血, 蛋白漏出, 体液漏出, 体温低下, 感染を引き起こす.
・組織学的にはDermal-epidermal junction, extracutaneous epithelium, mucous membraneの解離を認める.
・発症から1-3wkで表皮再生が起こる.
　Full-thickness burnと異なり, 表皮再生が期待できる.

消化管病変も多い
・口腔, 食道が多く, 小腸, 大腸病変も起こりえるが少ない.
　TEN患者では腸管は保たれることが多いため, 早期の経腸栄養が可能.
・腸管病変を生じると, 後々狭窄, イレウスを来すことがある.
・陰部病変も同様で, 狭窄, 閉塞のリスクとなる.

肺, 呼吸器病変
・肺水腫, 進行性の呼吸障害が早期(1日目)から起こりえる.
　気管支上皮の潰瘍, 壊死による気管過敏, 閉塞により, XPでは問題ないが, 低酸素が進行する例もあり, 注意が必要.

眼病変
・小児例の30%, 成人例の~74%で眼病変を生じる. 重症例は25%程度.
・眼瞼の発赤腫脹, 細菌性結膜炎, 化膿性角膜炎, 眼内炎など2-6wk持続.
・後遺症を来すことも多い
(Crit Care Med 2011; 39:1521–1532)

厚生労働省のSJS, TENの診断基準