脳梗塞のリスク因子について Lancet 2010;376:112-23
| Factor | All stroke OR | 脳梗塞 OR | 脳出血 OR |
| 高血圧の既往 | 2.64[2.26-3.08] | 2.37[2.00-2.79] | 3.80[2.96-4.78] |
| BP>160/90の高血圧既往 | 3.89[3.33-4.54] | 3.14[2.67-3.71] | 9.18[6.80-12.39] |
| 現在の喫煙歴 | 2.09[1.75-2.51] | 2.32[1.91-2.81] | 1.45[1.07-1.96] |
| Waist-to-hip ratio; T2 vs T1 | 1.42[1.18-1.71] | 1.34[1.10-1.64] | 1.65[1.22-2.23] |
| Waist-to-hip; T3 vs T1 | 1.65[1.36-1.99] | 1.69[1.38-2.07] | 1.41[1.02-1.93] |
| Diet risk score T2 vs T1 | 1.35[1.12-1.61] | 1.29[1.06-1.57] | 1.53[1.13-2.08] |
| Diet risk score T3 vs T1 | 1.35[1.11-1.64] | 1.34[1.09-1.65] | 1.41[1.01-1.97] |
| 日常の運動 | 0.69[0.53-0.90] | 0.68[0.51-0.91] | 0.70[0.44-1.13] |
| DM | 1.36[1.10-1.68] | 1.60[1.29-1.99] | |
| 飲酒; 1-30/mo | 0.90[0.72-1.11] | 0.79[0.63-1.00] | 1.52[1.07-2.16] |
| 飲酒; >30/mo | 1.51[1.18-1.92] | 1.41[1.09-1.82] | 2.01[1.35-2.99] |
| 精神疾患あり | 1.30[1.06-1.60] | 1.30[1.04-1.62] | 1.23[0.89-1.69] |
| うつ病あり | 1.35[1.10-1.66] | 1.47[1.19-1.83] | |
| 心疾患あり | 2.38[1.77-3.20] | 2.74[2.03-3.72] |
INTERHEART study, case-control studyにおけるRisk評価.
T; tertile(三分位)
3つのCohort studyから, Strokeのリスク因子を評価
Neurology® 2014;82:1804–1812
MigraineはStrokeのRiskを上げる; RR2.16[1.89-2.48] (BMJ 2005;330:63)
前兆のある片頭痛でのみRiskは上昇.
特に<45yrの女性では RR 2.76[2.17-3.52]
経口避妊薬内服群では RR 8.72[5.05-15.05]
経口避妊薬は RR 2.75[2.24-3.38]だが, Absolute Riskは小さい; NNH 24000/year
(JAMA 2000;284:72-8)
女性例のDMはよりStrokeのリスクとなる Lancet 2014; 383: 1973–80
64のProspective cohortを評価. N= 775385例で, DMの有無とStrokeリスクを評価.
12539例で致死的, 非致死的脳梗塞を併発.
DMの存在は, Strokeリスクを
女性において RR 2.28[1.93-2.69]
男性において RR 1.83[1.60-2.08] と有意にリスクを上昇させるが, 女性例でより強いリスク因子となる.
男性において RR 1.83[1.60-2.08] と有意にリスクを上昇させるが, 女性例でより強いリスク因子となる.
Stroke Mimicについて
Stroke様の症状を呈するが, Strokeではないもの. 治療方法が別にあり鑑別が重要となる
Stroke mimicには
低血糖
痙攣・てんかん
脳腫瘍
高血圧性脳症
片頭痛
急性感染症(1週間以内)が脳梗塞発症リスクを上げる(RR 2-3)
(Lancet Neurol 2008;7:341-53)
Stroke mimicとの鑑別: Strokeをより示唆する情報は以下の通り Am J of Med 2009;122:S14-S20
| Variable | OR | Variable | OR |
| 認知障害の既往あり | 0.33[0.14-0.76] | NIHSS 1-4 | 1.92[0.70-5.23] |
| Onsetがはっきりしている | 2.59[1.30-5.15] | 5-10 | 3.14[1.03-9.65] |
| 局所症状が明らかである | 7.21[2.48-20.93] | >10 | 7.23[2.18-24.05] |
| 血管疾患, 異常所見あり | 2.54[1.28-5.07] | 所見が左右半球どちらかの障害で説明可能 | 2.03[0.92-4.46] |
| 呼吸, 腹部所見, 他 認める | 0.44[0.23-0.85] | OCSP classification was possible | 5.09[2.42-10.70] |
バイタルサインと脳病変の関連
GCS <15でER搬送となった529名(旭中央病院),
15Y<, (頭部外傷患者は除かれる) BMJ 2002;325:800-4
その内, 59%でBrain lesion(+) Stroke 83% てんかん 9%, 脳腫瘍 13%, 脳症, 髄膜炎 2.1%
血圧と脳病変予測に対する感度, 特異度| sBP | Sn(%) | Sp(%) | LR |
| <90 | 99 | 19 | 0.03[0.01-0.12] |
| 90-99 | 98 | 31 | 0.08[0.03-0.23] |
| 100-109 | 97 | 47 | 0.08[0.03-0.22] |
| 110-119 | 93 | 65 | 0.21[0.11-0.38] |
| 120-129 | 88 | 78 | 0.45[0.26-0.78] |
| 130-139 | 79 | 84 | 1.50[0.80-2.80] |
| 140-149 | 66 | 90 | 1.89[1.06-3.37] |
| 150-159 | 58 | 94 | 2.09[1.02-4.27] |
| 160-169 | 48 | 97 | 4.31[1.77-10.49] |
| 170-179 | 37 | 99 | 6.09[2.32-15.98] |
| >=180 | 0 | 100 | 26.43[9.25-75.48] |
| dBP | Sn(%) | Sp(%) | LR |
| <50 | 99 | 10 | 0.13[0.05-0.35] |
| 50-59 | 96 | 27 | 0.16[0.08-0.34] |
| 60-69 | 88 | 56 | 0.26[0.17-0.41] |
| 70-79 | 77 | 72 | 0.67[0.42-1.07] |
| 80-89 | 52 | 91 | 1.31[0.91-1.88] |
| 90-99 | 32 | 96 | 4.34[2.17-8.68] |
| 100-109 | 16 | 99 | 5.58[2.36-13.20] |
| >=110 | 0 | 100 | 13.67[3.89-48.06] |
HRは100-129でLR>1,60-69でLR<1だが, Cutoffははっきりしない
脳梗塞と頭痛
Taiwan stroke registry: 11523例の初発脳梗塞症例を評価 (Stroke. 2013;44:1852-1858.)
脳梗塞時に頭痛を伴っていたのは7.4%
脳梗塞のタイプと梗塞血管の頭痛への関連
|
脳梗塞タイプ |
RR |
循環 |
RR |
血管 |
RR |
|
大血管動脈硬化 |
1.28[1.14-1.44] |
前方循環 |
0.79[0.73-0.85] |
ACA |
0.92[0.75-1.12] |
|
小血管病 |
0.72[0.64-0.81] |
後方循環 |
1.39[1.27-1.51] |
MCA |
0.78[0.72-0.85] |
|
心原性塞栓 |
1.27[1.00-1.61] |
前方, 後方両方 |
1.22[0.99-1.50] |
PCA |
2.16[1.86-2.50] |
|
Specific cause |
1.80[1.27-2.56] |
不明 |
2.02[1.70-2.39] |
視床 |
0.74[0.61-0.89] |
|
不明 |
1.01[0.85-1.20] |
|
|
中脳 |
1.20[0.99-1.46] |
|
|
|
|
|
橋 |
0.91[0.78-1.07] |
|
|
|
|
|
延髄 |
2.14[1.86-2.45] |
|
|
|
|
|
小脳 |
2.24[1.97-2.55] |
|
|
|
|
|
前方, 多発 |
0.88[0.72-1.07] |
|
|
|
|
|
後方, 多発 |
1.89[1.65-2.16] |
後頭葉の場合は自覚症状がなく, 頭痛のみで来院する症例もあるため, リスクが高い患者における初発の頭痛には注意が必要であろう.
脳梗塞 vs 脳出血の判断
Siriraj and Allen score
Stroke 1023名(82.7%)が脳梗塞のProspective Cohort Study
Ann Emerg Med 2009;53:373-8
Siriraj Score
| Variable | 判定 | Score | Variable | 判定 | Score |
| 意識 | 清明 嗜眠, 昏迷 昏睡, 半昏睡 |
0 2.5 5 |
アテローム症状 DM, 間欠跛行, 胸心痛 |
なし あり |
0 -3 |
| 嘔吐 | 無し あり |
0 2 |
|||
| 頭痛(2hr以内) | 無し あり |
0 2 |
dBP | dBP x | 0.1 |
| 定数 | -12 |
Score >1 で脳出血を示唆, Score <-1 で脳梗塞を示唆する
脳出血に対する Sn 63%, Sp 85%, LR+ 4.2 LR- 0.44
Siriraj Score < -4ならば脳出血であるか確率は4.1%
Allen Score
| Variable | 判定 | Score | Variable | 判定 | Score |
| 卒中症状 (意識消失,2hr以内の頭痛, 嘔吐,項部硬直) |
0, 1項目 >=2項目 |
0 21.9 |
既往 (TIA, 脳梗塞) |
なし あり |
0 -6.7 |
| 入院後24hrの意識状態 | Alert Drowsy Unconscious |
0 7.3 14.6 |
心疾患 | なし A弁, M弁雑音 心不全 心筋症 心房細動 心肥大 MI(<6mo) |
0 -4.3 -4.3 -4.3 -4.3 -4.3 -4.3 |
| Babinski反射 | 両側屈曲 片側伸展 両側伸展 |
0 0 7.1 |
|||
| 入院後24hrのdBP | dBP x | 0.17 | |||
| アテローム症状 (胸心痛, 間欠跛行, DM) |
なし >=1 |
0 -3.7 |
|||
| 高血圧の病歴 | なし あり |
0 -4.1 |
定数 | -12.6 |
Score >1 で脳出血を示唆, Score <-1 で脳梗塞を示唆する
脳出血に対する Sn 49%, Sp 84%, LR+ 3.0, LR- 0.61
脳出血を示唆する所見
JAMA rational clinical examinationより JAMA 2010;303:2280-6
19のprospective studyのMeta-analysis(n=6438), 内24%が脳出血
脳出血を示唆する所見を評価
Siriraj score, Besson score
Siriraj score, Besson score
| Score | Cut-off | LR |
| Siriraj score | <-1: 梗塞を示唆 -1~1: 不明 >1: 出血を示唆 |
0.29[0.23-0.37] 0.94[0.77-1.1] 5.7[4.4-7.4] |
| Besson score | <1: 梗塞を示唆 >=1: 出血を示唆 |
0.23[0.01-5] 1.4[0.92-2.2] |
| 飲酒 | 2pt | TIAの既往 | -5pt |
| 足底反応; 両側進展 | 1.5pt | PAD既往 | -2pt |
| 頭痛 | 3pt | HLの既往 | -1.5pt |
| HTの既往 | 3pt | 入院時Af | -2.5pt |
他の脳出血を示唆する所見
| Risk factors | Sn(%) | Sp(%) | LR(+) | LR(-) |
| 年齢=<60yr | 50[43-56] | 70[68-73] | 1.7[1.4-4.9] | 0.71[0.63-0.82] |
| 飲酒歴 | 48[29-97] | 70[62-77] | 1.6[1-2.5] | 0.75[0.51-1.1] |
| 男性 | 57[53-61] | 51[47-54] | 1.2[1.1-1.3] | 0.85[0.77-0.94] |
| 高血圧既往 | 68[60-75] | 40[33-47] | 1.1[1.0-1.2] | 0.88[0.77-1.01] |
| 喫煙歴 | 38[22-55] | 52[45-79] | 0.79[0.45-1.4] | 1.2[0.79-1.8] |
| DM | 17[9-25] | 74[66-81] | 0.64[0.43-0.95] | 1.1[1.0-1.2] |
| Strokeの既往 | 11[4-18] | 79[67-91] | 0.59[0.17-2.0] | 1.1[0.88-1.4] |
| 高脂血症 | 7[0-15] | 78[68-89] | 0.48[0.2-1.1] | 1.1[1.1-1.1] |
| 冠血管疾患既往 | 6[0-13] | 83[67-100] | 0.44[0.31-0.61] | 1.1[1.0-1.3] |
| Af | 4[0-7] | 90[89-91] | 0.44[0.25-0.78] | 1.1[1.05-1.1] |
| PAD既往 | 3[1-5] | 91[86-96] | 0.41[0.2-0.83] | 1.1[1.0-1.1] |
| TIAの既往 | 7[3-11] | 79[75-84] | 0.34[0.18-0.65] | 1.2[1.1-1.3] |
| 症状 | Sn(%) | Sp(%) | LR(+) | LR(-) |
| 神経所見を伴う痙攣 | 9[6-12] | 98[97-100] | 4.7[1.6-14] | 0.93[0.9-0.96] |
| 嘔吐 | 34[17-52] | 93[90-96] | 3.0[1.7-5.5] | 0.73[0.59-0.91] |
| 頭痛 | 46[41-52] | 82[75-89] | 2.9[1.7-4.8] | 0.66[0.56-0.77] |
| 意識低下 | 47[35-58] | 82[74-89] | 2.6[1.6-4.2] | 0.65[0.52-0.82] |
| 急性の欠損症状 | 44[35-53] | 32[29-35] | 0.65[0.52-0.81] | 1.7[1.4-2.1] |
| 身体所見 | Sn(%) | Sp(%) | LR(+) | LR(-) |
| Kernig sign, Brudzinski sign | 15[0-29] | 98[93-100] | 8.2[0.44-150] | 0.87[0.73-1.0] |
| 意識状態; 昏睡 | 35[19-50] | 94[89-99] | 6.2[3.2-12] | |
| 意識状態; Drowsy | 32[20-44] | 82[69-96] | 2.0[1.0-3.9] | |
| 意識状態; 清明 | 23[15-30] | 31[12-51] | 0.35[0.24-0.5] | |
| 項部硬直 | 20[12-28] | 97[93-100] | 5.0[1.9-12.8] | 0.83[0.75-0.92] |
| dBP>110mmHg | 48[27-68] | 89[77-100] | 4.3[1.4-14] | 0.59[0.39-0.89] |
| 頸部血管雑音 | 1[0-2] | 93[91-94] | 0.12[0.03-0.47] | 1.1[1.0-1.1] |
| 足底反応; 両側進展 | 16[9-23] | 92[89-96] | 1.8[0.99-3.4] | |
| 足底反応; 片側進展 | 62[44-81] | 39[27-51] | 1[0.87-1.2] | |
| 足底反応; 両側進展 | 11[5-17] | 74[69-80] | 0.45[0.25-0.81] | |
| 片麻痺 | 63[25-100] | 33[0-66] | 0.96[0.9-1.0] | 1.1[1.0-1.2] |
| 検査所見, 他 | Sn(%) | Sp(%) | LR(+) | LR(-) |
| CSFでキサントクロミー | 71[57-85] | 95[92-98] | 15[7.7-29] | 0.31[0.19-0.49] |
| ECGでAfを認める | 2[0-4] | 82[64-100] | 0.19[0.06-0.59] | 1.2[1.0-1.5] |
| 臨床医の印象 | 76[68-84] | 88[83-92] | 6.2[4.2-9.3] | 0.28[0.39] |