VTEのリスクについてはこちら
VTEの予防についてはこちら
VTEの治療についてはこちら
DVTを疑う: Well's score
DVTを疑うきっかけとなるのがWell's score.
Wells Score for DVT
|
|
1pt
|
活動性の悪性腫瘍
|
下肢の麻痺・最近のギプス固定歴
|
|
最近の3日以上のベッド上安静歴
or 4週間以内のMajor Surgery |
|
深部静脈分布域の局所性圧痛(+)
|
|
下肢全体の腫脹
|
|
ふくらはぎの腫脹(片側よりも3cm以上の周囲長)
|
|
Pitting Edema
|
|
表在側副静脈(+)
|
|
-2pt
|
DVT以外に考えられる疾患がある
|
High; >=3pt 検査前確率 53%[44-61]
Intermediate; 1-2pt 検査前確率 17%[13-23]
Low; <0pt 検査前確率 5.0%[4.0-8.0]
* Score ≦2pt, D-dimer(-)ならば3か月以内にDVTを罹患する確率は0.5%
他にはプライマリケアにおいてDVTを疑われた1028名の患者の評価 (検査前確率13%)
(Ann Intern Med 2009;150:229-35)
以下のスコアを用いて評価すると
Clinical Decision Rule
|
Pt
|
男性
|
1
|
経口避妊薬使用
|
1
|
6か月以内の活動性悪性腫瘍
|
1
|
1か月以内の外科手術歴
|
1
|
下肢外傷(-)
|
1
|
下肢の側副血行路の拡張(皮静脈)
|
1
|
下腿周囲径 左右差 >=3cm
|
2
|
D-dimer異常
|
6
|
Score =<3; 7/500(1.4%)が3mo以内にDVT, PE発症
Score >=4; 125/502(25%)がUSにてDVT(+). USにてDVT(-)でも3mo以内に3名がDVT(+)
Score >=4; 125/502(25%)がUSにてDVT(+). USにてDVT(-)でも3mo以内に3名がDVT(+)
これらを元にさらに検査を行って行くかを考慮する.
ただし, ICUでは身体所見でDVTに気付くことは困難. Crit Care Med 2010;38:S76-82
2回/wkのUS検査をReference standardとし, 2回/wkのWell’s criteria評価によるDVT評価のROC 0.57-0.59
ICU医によるCompression USは, 近位大腿DVTに対する感度86%, 特異度96% (Chest 2011;139:Issue 3, Mar.)
ICUでは鎮静下であったり, もともと浮腫みが強かったりして, 症状, 身体所見を評価しにくい傾向にある.
PEに関しても同様で, 無症候性PEも多いとの報告がある.
急性発症の低酸素, ShockではPEも考慮する必要がある.
急性発症の低酸素, ShockではPEも考慮する必要がある.
DVTの検査について
D−dimer: D-dimerは感度>95%だが, 特異度は40%程度
母集団(検査前確率)によってもD-dimerの有用性は異なるが, 基本的に除外診断目的で用いるべき検査である JAMA 2006;295:199-207
検査前確率
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
PPV
|
NPV
|
LR(+)
|
LR(-)
|
5.0%[4.0-8.0]
|
88[81-92]
|
72[65-78]
|
17[13-20]
|
99[98-99]
|
3.3[2.6-4.1]
|
0.18[0.12-0.28]
|
17%[13-23]
|
90[80-85]
|
58[49-67]
|
32[25-41]
|
96[94-97]
|
2.1[1.8-2.5]
|
0.19[0.11-0.32]
|
53%[44-61]
|
92[85-96]
|
45[37-52]
|
66[56-75]
|
84[77-89]
|
1.6[1.5-1.8]
|
0.16[0.09-0.30]
|
D-dimer検査もHigh, Moderate Sensitivity Testにより異なる
Moderate-Sensitivity test
検査前確率
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
NPV
|
LR(+)
|
LR(-)
|
5.0%[4.0-8.0]
|
86[79-92]
|
78[71-83]
|
99[98-99]
|
4.0[3.0-5.4]
|
0.20[0.12-0.31]
|
17%[13-23]
|
85[73-93]
|
66[58-73]
|
95[93-97]
|
2.4[2.1-2.7]
|
0.23[0.13-0.39]
|
53%[44-61]
|
90[80-95]
|
49[40-58]
|
81[74-86]
|
1.7[1.5-1.9]
|
0.20[0.10-0.38]
|
High-Sensitivity test
検査前確率
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
NPV
|
LR(+)
|
LR(-)
|
5.0%[4.0-8.0]
|
95[82-99]
|
58[45-71]
|
99[97-100]
|
2.4[1.7-3.3]
|
0.10[0.03-0.37]
|
17%[13-23]
|
98[91-100]
|
41[31-52]
|
99[96-100]
|
1.7[1.5-1.9]
|
0.05[0.01-0.21]
|
53%[44-61]
|
97[94-99]
|
36[29-43]
|
92[81-97]
|
1.5[1.4-1.7]
|
0.07[0.03-0.18]
|
下肢静脈エコー: 下肢静脈エコーでの感度89-96%, 特異度94-99%と良好.
ERや病棟で行う場合, 2 point USが簡便で有用.
2 point US: 大腿, 膝窩静脈の2カ所に圧迫USを施行し, DVTを評価する
救急にてDVTが疑わしい50名に, 計200カ所で圧迫USを施行.
RSとして, 専門医が下肢静脈エコーを施行.
圧迫にて潰されない静脈 or 静脈内血栓(+)をDVTと診断し, 専門医の施行したエコー所見と比較したSingle center study.
Outcome; 45カ所でDVT(+)であった.
救急医が施行する2-point-USはSn100%[92-100], Sp99.4[96-100]で下肢DVTを示唆.
圧迫でつぶされないパターンが22例, 血栓のみが6例, 圧迫でつぶされるが, 血栓(+)が17例.
Ann Emerg Med. 2010;56:601-610
[2-point US + D-dimer] vs [Whole-Leg Color Doppler] (JAMA 2008;300:1653-59)
下肢DVT症状(+)の患者2098名(>18yr), DVT既往歴(-)の患者群を上記2群にRandomに振り分け, 3moフォロー
2-point US群では, USにて正常 ⇒ D-dimer測定 ⇒ 異常 ⇒ 2回目US(1wk) ⇒ 正常 ⇒ 経過観察の流れ.
両検査にてDVTを診断されたのは, 22.1%[19.6-24.6] vs 26.4%[23.7-29.1] (Reference Standardが無く, 母集団中の有病率も不明であり, 比較は困難)
両検査にてDVTを否定された患者の内, 3moのフォロー期間中に症候性DVTを診断された割合は, 0.9%[0.3-1.8] vs 1.2%[0.5-2.2], Differece 0.3%[-1.4%~0.8%]
2 point USとD−dimerを併用することで下肢全体の静脈エコーと同等の診断能が期待できる.
下肢エコー正常ならばもう大丈夫か？
臨床的にDVTを疑われた患者1926名にWhole-leg USを施行
その内395名が陽性(20%).
陰性の1531名中, 523名をRandomに抜き出し, 3moフォロー.
陰性の1531名中, 523名をRandomに抜き出し, 3moフォロー.
63%が何らかの予防を施行(機械的, 薬剤, 併用)
3moのフォローにて,
0.6%[0.1-1.7]が非致死的症候性VTEを発症.
1.9%[0.9-3.5]が非致死的, 致死的症候性VTEを発症. (Am J Med 2010;123:158-65)
1.9%[0.9-3.5]が非致死的, 致死的症候性VTEを発症. (Am J Med 2010;123:158-65)
エコーが陰性でも1.9%にVTEを生じるRiskがある
正常下肢エコー後のDVTのRisk; Meta-analysis
7つのStudyのMeta-analysis(n=4731)
DVTを疑われて下肢エコーを施行 ⇒ 陰性であった4731名の90d以内DVT発症Riskを評価
(JAMA 2010;303:438-45)
DVTを疑われて下肢エコーを施行 ⇒ 陰性であった4731名の90d以内DVT発症Riskを評価
(JAMA 2010;303:438-45)
抗凝固療法は未施行.
Active cancerは13.7%, Major surgery後は15.3%
Active cancerは13.7%, Major surgery後は15.3%
3moのフォローにてVTEを来たしたのは0.7%
その内Proximal DVT 20.6%, Distal DVT 32.4%,
非致死的PE 20.6%, 死亡は26.5%
その内Proximal DVT 20.6%, Distal DVT 32.4%,
非致死的PE 20.6%, 死亡は26.5%
3moのVTE発症率は0.57%[0.25-0.89]
DVTのRisk別の発症率は
Low 0.29%[0-0.70]
Moderate 0.82%[0-1.83]
Moderate 0.82%[0-1.83]
High Risk 2.49%[0-7.11] エコーで陰性でもリスクが高い場合は要注意といえる.