挿管, 人工呼吸器管理中の患者で発症する肺炎. 挿管管理後, 48hr経過して起こる肺炎と定義されている.
<96hrで生じるEarly onset, >96hrで生じるLate onsetがある
挿管患者の9-27%に合併し, 死亡リスクを2倍にする
院内肺炎の頻度は5-10case/1000入院, 呼吸器管理患者ではではRiskが6-20倍に上昇する
院内肺炎であり, ICUで最も多い致死性の院内感染症
CDCによる診断Criteriaもあるが, コンセンサスに欠ける部分も
気管内のColonizationとVAPの中間であるVAT(Tracheobronchitis)という概念もある.
発熱 + 喀痰量の増量, 変化 + XPで浸潤影増悪, 出現無し.
喀痰培養は≥105CFU/mLを満たす.
喀痰培養は≥105CFU/mLを満たす.
挿管管理患者の1.4-2.7%.(VAPは4.0-10.6%)で認め, VAPと同じ原因菌. Abx投与が有効である可能性あり Chest 2011;139:Issue 3, Mar.
VATの1/3がVAPへ進展する.
ICUで挿管管理されている188例のCohortでは, VATが11%, その内29%がVAPへ進展.
またVATを経ずにVAPを発症したのが12%であった.
VATとVAPの原因菌はほぼ同じ.
The American Journal of Medicine (2013) 126, 542-549
ICU患者2436名の解析では,
1089名が肺炎で入室 or 肺炎を併発
24.1%がCommunity acquired, 75.9%がNosocomial Pneumonia (20.6%がHAP, 42.7%がVAP, 12.7%がVE-VAP)
24.1%がCommunity acquired, 75.9%がNosocomial Pneumonia (20.6%がHAP, 42.7%がVAP, 12.7%がVE-VAP)
VAPは18.3case/1000venti-dayの頻度であった (Crit Care Med 2009;37:2360-8)
VAPの89.1%がICU入室後10日以内に発症する (Crit Care Med 2009;37:2360-8)
VAPのリスク評価
ICU管理, >48hr人工呼吸管理された1856名のCohort
その内, 1233名をTraining data, 623名をValidationとして使用
VAPを発症したのは16.9%(15.9[9.7-26.1]/1000MV-ｄ)
原因菌はP aeruginosa 29.8%, S aureus 24.5%, E coli 10.1%, Haemophilus spp 8.2%
原因菌はP aeruginosa 29.8%, S aureus 24.5%, E coli 10.1%, Haemophilus spp 8.2%
VAP Risk
|
Risk
|
OR
|
Risk
|
OR
|
|
男性
|
1.97[1.32-2.95]
|
Day1-2で経腸栄養無し
|
2.29[1.52-3.45]
|
|
入院時SOFA Score
|
|
Day1-2で広域抗生剤無し
|
2.11[1.46-3.06]
|
|
0-2
|
1(ref)
|
MVの期間
|
|
|
3-4
|
2.57[1.39-4.77]
|
3-4d
|
0(ref)
|
|
5-8
|
7.37[4.24-12.8]
|
5-7d
|
15.5[3.53-67.9]
|
|
>8
|
5.81[3.20-10.6]
|
8-15d
|
43.4[10.4-181]
|
|
|
|
>15d
|
183[43.9-762]
|
抗生剤予防投与群で有意にVAP発症率は低くなるものの, 使用抗生剤に関しては広域でなくても良い(1st, 2nd Cephem).
西欧の27 ICUでのProspective cohort. Crit Care Med 2014; 42:601–609
48h以上挿管管理されている45-64歳 670例, 65-74歳 549例, ≥75歳 516例でVAPの頻度, リスクを評価
VAPの頻度;
VAPのリスク因子;
神経機能障害, 心血管不全, 腎, 肝, 代謝障害がリスク因子となる. つまり多臓器不全程 High-risk.
VAPの原因菌
S aureusが全体の20-25%程度を占める. 肺炎球菌もあるが, GPCならばほぼS aureusと言える. GNRでは腸内細菌群が25-30%. 緑膿菌も20%程度と頻度が高い.
VAP時の所見頻度; 年齢別の差は特に無し
酸素化低下や膿性喀痰や喀痰の性状の変化も有用な所見となる.
Consolidationの臨床サイン(多分呼吸音等)は5-6割程度と当てにはならない
WBC上昇も6割程度の感度となる.
Consolidationの臨床サイン(多分呼吸音等)は5-6割程度と当てにはならない
WBC上昇も6割程度の感度となる.
HAP, VAPの原因菌
原因菌が同定できたのはHAPで62.5%, VAP 76.6%, VE-VAP 57.2%(Crit Care Med 2009;37:2360-8)
|
原因菌
|
全体頻度
|
HAP
|
VAP
|
VE-VAP
|
|
Enterobacteriaceae
|
43.8%
|
50.0
|
43.0
|
36.7
|
|
S aureus
|
32.3%
|
31.4
|
32.6
|
33.0
|
|
P aeruginosa
|
23.1%
|
25.7
|
22.8
|
20.3
|
|
Acinetobacter baumannii
|
19.1%
|
21.4
|
20.2
|
10.1
|
|
S pneumoniae
|
4.9%
|
2.1
|
5.1
|
8.9
|
|
H influenzae/Moraxella
|
8.2%
|
2.9
|
7.8
|
19.0
|
|
他のGram-neg
|
6.8%
|
8.6
|
5.9
|
7.6
|
|
嫌気性菌
|
0.9%
|
0.7
|
0.6
|
2.5
|
|
Polymicrobial
|
32.2%
|
32.9%
|
32.0%
|
31.6%
|
Early-onset VAPでは, Late-onsetと比較して,
MSSA(27.6 vs 11.4%), S pneumoniae(9.0 vs 2.4%), H influenzae, Moraxellaの頻度が高く, Acinetobacter baumannii(11.0 vs 26.5%), P aeruginosa(17.9 vs 26.1)の頻度が低くなる
11カ国, 56施設のICUでVAPの頻度を評価. Crit Care Med 2014; 42:2178–2187
挿管48h-7dまでに発症した肺炎例をVAPと定義.
母集団は, US 502例, 西欧 496例, ラテンアメリカ 500例, アジア太平洋 376例で評価した.
母集団は, US 502例, 西欧 496例, ラテンアメリカ 500例, アジア太平洋 376例で評価した.
VAPの頻度は全体で293例 (15.6%).
USでは13.5%,
西欧では19.4%,
ラテンアメリカでは16.0%
アジア太平洋では16.0%であった.
USでは13.5%,
西欧では19.4%,
ラテンアメリカでは16.0%
アジア太平洋では16.0%であった.
緑膿菌が占める割合は, 全体の4.1%
USでは3.4%,
西欧では4.8%,
ラテンアメリカでは4.6%
アジア太平洋では3.2%であった. 緑膿菌はこの報告では5%に満たない頻度
USでは3.4%,
西欧では4.8%,
ラテンアメリカでは4.6%
アジア太平洋では3.2%であった. 緑膿菌はこの報告では5%に満たない頻度
VAPの所見, 診断
症状によるVAPの診断 (JAMA 2007;297:1583-93)
|
症状
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
発熱
|
46-67
|
42-65
|
1.2[0.76-1.9]
|
0.86[0.54-4.1]
|
|
WBC異常
|
50-77
|
45-58
|
1.3[0.76-2.4]
|
0.74[0.34-1.6]
|
|
膿性喀痰
|
69-83
|
33-42
|
1.3[0.88-1.8]
|
0.63[0.28-1.4]
|
|
湿性ラ音
|
73
|
40
|
1.2[0.75-2.0]
|
0.68[0.27-1.7]
|
|
低酸素
|
64
|
40
|
1.1[0.63-1.8]
|
0.91[0.40-2.1]
|
|
胸部XPにて新規浸潤影
|
78-100
|
33-75
|
1.7[1.1-2.5]
|
0.35[0.14-0.87]
|
VAPの胸部レントゲン所見 (JAMA 2007;297:1583-93)
|
所見
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
Air bronchogram (単一)
|
17
|
96
|
3.8[0.74-19]
|
0.87[0.72-1.1]
|
|
Air bronchogram (単, 複数)
|
83
|
58
|
2.0[1.3-2.9]
|
0.29[0.11-0.73]
|
|
シルエットサイン
|
79
|
33
|
1.2[0.89-1.6]
|
0.63[0.26-1.5]
|
|
Alveolar infiltrate
|
88
|
27
|
1.2[0.95-1.5]
|
0.47[0.15-1.5]
|
|
Fissure abutment
|
8
|
96
|
1.9[0.3-12.5]
|
1.0[0.84-1.1]
|
|
無気肺
|
29
|
62
|
0.77[0.37-1.6]
|
1.1[0.81-1.6]
|
肺分泌物質検査によるVAPの診断 (JAMA 2007;297:1583-93)
|
所見
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
|
BAL fluid
|
Cell >400 000/mL
|
90
|
94
|
15[2.3-103]
|
0.11[0.03-0.40]
|
|
|
Neu >50%
|
100
|
53
|
2.0[1.4-3.0]
|
0.09[0.01-1.4]
|
|
|
Neu, 細胞内細菌(+)
|
33-54
|
53-60
|
1.0[0.55-2.4]
|
0.87[0.41-1.8]
|
|
Gram Stain
|
気管支吸引喀痰
|
56
|
74
|
2.1[0.81-5.5]
|
0.60[0.28-1.3]
|
|
|
Mini-BAL fluid
|
56
|
89
|
5.3[1.3-22]
|
0.50[0.24-1.0]
|
|
|
BAL fluid
|
44
|
100
|
18[1.1-302]
|
0.56[0.32-0.99]
|
|
培養
|
気管支吸引喀痰(>105CFU/mL)
|
56-69
|
92-95
|
9.6[2.4-38]
|
0.42[0.27-0.67]
|
|
|
BAL fluid (>104CFU/mL)
|
11-77
|
42-95
|
1.4[0.76-2.5]
|
0.78[0.51-1.2]
|
ETTのコロナイゼーションと原因菌の一致率は70%
血液培養の陽性率は8.9-12.6% (Crit Care Med 2009;37:2360-8)
組み合わせの所見 (JAMA 2007;297:1583-93)
|
所見
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
|
浸潤影 + 喀痰培養陽性 + (WBC↑ or 発熱)
|
54
|
62
|
1.4[0.85-2.4]
|
0.74[0.45-1.2]
|
|
|
膿性喀痰 + WBC↑ (or 浸潤影)
|
72
|
42
|
1.2[0.71-2.2]
|
0.67[0.25-1.8]
|
|
|
浸潤影 +
|
発熱, WBC↑, 膿性痰の内 >=2
|
69
|
75
|
2.8[0.97-7.9]
|
0.41[0.17-0.99]
|
|
上記の内, 3つ
|
|
|
2.8[0.33-23]
|
|
|
|
上記の内, 2つ
|
|
|
2.8[0.69-11]
|
|
|
|
上記の内, 1つ
|
|
|
0.37[0.09-1.6]
|
|
|
|
何れも満たさない
|
|
|
0.46[0.10-2.1]
|
|
|
|
発熱, 浸潤影, 膿性痰, Gas交換の変化
|
100
|
62
|
2.5[1.3-4.8]
|
0.06[0-0.87]
|
|
|
CPIS >6
|
72-77
|
42-85
|
2.1[0.92-4.8]
|
0.38[0.20-0.74]
|
|
CPIS; Clinical Pulmonary Infection Score
|
Pt
|
体温
|
WBC
|
PaO2/FiO2
|
胸部XP
|
気管吸引
|
気管吸引培養
|
|
0
|
36.5-38.4
|
4000-11000
|
>240 or ARDS
|
浸潤影(-)
|
*<14
|
病原菌 陰性
|
|
1
|
38.5-38.9
|
<4000, >11000
|
|
びまん性浸潤影(+)
|
*>=14
|
病原菌 陽性
|
|
2
|
=<36, >=39
|
>500 Stab
|
=<240
|
局所性浸潤影(+)
|
膿性痰
|
陽性, グラム染色と一致
|
* 気管吸引Score; 吸痰の量を0-4ptで評価. 1回ずつ評価し、1日の合計を足し算
VAPに対するグラム染色
24 trialsのMeta-analysisでは, Clinical Infectious Diseases 2012;55(4):551–61
VAPの診断に対するグラム染色の感度は79%[77-81], 特異度 75%[73-78].
検査全確率を20-30%の場合, PPV 40%, NPV 90%と, 否定には有用な検査と言えるかもしれない.
ちなみにグラム染色所見と, 培養検体の一致率(GP, GNの評価)は54%[0-95]であり, 検者により大きく異なる.
Single center prospective studyにおいて, VAP症例115例で気道分泌物のグラム染色と培養結果の一致率を評価. Journal of Critical Care 29 (2014) 739–742
グラム染色はGPC, GNRで評価.
グラム染色でGPCが見えた場合,
感度90.5%[69.7-98.8], 特異度 82.5%[72.4-90.0]で培養結果もGPC.
感度90.5%[69.7-98.8], 特異度 82.5%[72.4-90.0]で培養結果もGPC.
グラム染色でGNRが見えた場合,
感度 69.6%[59.1-78.7], 特異度 77.8%[40.0-97.1]で培養結果もGNR
感度 69.6%[59.1-78.7], 特異度 77.8%[40.0-97.1]で培養結果もGNR
グラム染色で菌体が見えた場合,
感度 50%[11.9-88.1], 特異度 79[69.4-88.6]%で培養も陽性であった
感度 50%[11.9-88.1], 特異度 79[69.4-88.6]%で培養も陽性であった
グラム染色がGPCで無かった場合, S aureusであるNPVは97%.
これは結構実臨床の感覚に合っている結果.
GNR, とくに緑膿菌なんかはグラム染色で見逃すこともあるが, GPCクラスターはほぼ見逃さない. GPCクラスターが無い場合はMRSAカバーはせず, それで失敗した経験も無い.
判断が難しい場合は翌日 or 時間を置いて(抗生剤が入った状態で)再度グラム染色をすることで判明することもある.
VAPにおけるグラム染色の異議はS aureusを除外する目的, としてもよいのかもしれない.