(旧名 Churg-Strauss Syndrome, チャーグストラウス症候群) (UpToDate)
アレルギー性鼻炎, 喘息, 好酸球増多症を特徴とする血管炎
侵襲臓器は肺が最多で次に皮膚が多い
心血管, 消化管, 腎, CNSも含まれる
様々な病態があるため, 正確な頻度や分布は不明
英国では2.4[0.9-5.3]/1000 000の頻度と言われている
性差は無く, 平均診断年齢は50台. >65yrの血管炎では稀
明らかな血管炎の10%がCSSという説もある
日本国内では100万人あたり, GPA 2.3, MPA 13.8, EGPA 1.0とANCA関連血管炎ではもっとも稀な病態. (GPA: Granulomatosis with Polyangiitis, MPA: Microscopic Polyangiitis)
(Clin J Am Soc Nephrol 2006;1: 1016–1022)
遺伝因子の可能性も示唆されており, HLA-DRB1*07, HLA-DRB4が有意に多い
Single nucleotide polymorphisms(SNPs) ⇒ IL 10 gene
IL 10-3575/-1082/-592 TAC HaplotypeがCSSに関連(OR 2.16)
EGPAの臨床症状
臨床経過は3期に分かれる
Prodromal Phase; 20-30台で, アトピー, アレルギー性鼻炎, 喘息が主
Eosinophilic Phase; 末梢血好酸球増多, 好酸球組織浸潤が特徴
Vasculitic Phase; 30-40台, 中血管~小血管の血管炎, 血管(外)肉芽腫.
喘息は>95%で認められ, Vasculitic Phaseの8-10年前に発症
ステロイド吸入によりCSSの症状がマスクされることもアリ
鼻閉, 副鼻腔炎, 鼻ポリープも一般的に認められ, 好酸球性眼球突出, 慢性中耳炎, 難聴, 脳底骨浸潤は稀だがあり得る
上気道, 鼻咽頭の壊死病変はCSSよりWegenerを疑う
各臨床症状の頻度
Churg
|
Chumbley
|
Lanham
|
Hashimoto
|
Reid
|
Guillevin
|
Sugawara
|
Karina
|
|
US
|
US
|
UK
|
Japan
|
UK
|
France
|
Japan
|
US
|
|
1951
|
1977
|
1984
|
1994
|
1998
|
1999
|
2006
|
2003
|
|
N
|
13
|
30
|
138
|
87
|
23
|
96
|
55
|
99
|
F:M
|
4:9
|
21:9
|
72:66
|
41:46
|
15:8
|
45:51
|
18:37
|
48:51
|
Age
|
33[7-62]
|
47[15-69]
|
38
|
47[17-79]
|
57
|
48[17-74]
|
54[20-77]
|
49(16)
|
気管支喘息
|
100%
|
100%
|
100%
|
93%
|
96%
|
100%
|
100%
|
99%
|
肺浸潤
|
39%
|
27%
|
74%
|
33%
|
48%
|
38%
|
73%
|
58%
|
目,耳,鼻症状
|
77%
|
70%
|
69%
|
52%
|
48%
|
96%
|
74%
|
|
多発単神経炎
|
69%
|
63%
|
64%
|
65%
|
70%
|
78%
|
98%
|
76%
|
消化管症状
|
92%
|
17%
|
62%
|
19%
|
43%
|
33%
|
78%
|
31%
|
心臓
|
54%
|
16%
|
52%
|
33%
|
17%
|
30%
|
65%
|
8-13%
|
関節痛
|
31%
|
20%
|
46%
|
52%
|
57%
|
41%
|
32%
|
30%
|
筋肉痛
|
33%
|
51%
|
57%
|
54%
|
27%
|
|||
皮膚
|
66%
|
51%
|
57%
|
|||||
紫斑
|
62%
|
46%
|
44%
|
26%
|
31%
|
52%
|
||
皮下結節
|
54%
|
27%
|
33%
|
27%
|
9%
|
19%
|
15%
|
|
腎臓
|
31%
|
20%
|
46%
|
46%
|
57%
|
16%
|
36%
|
25%
|
中枢神経
|
61%
|
27%
|
39%
|
8%
|
8%
|
11%
|
日本国内のデータ: 2008年に報告された473例の解析 Mod Rheumatol, 2014; 24(4): 640–644
日本国内での予測有病率は17.8/1000000.
発症年齢は55±14歳. 男女比は1:2
喘息は98%で認められ, アレルギー性鼻炎は13%で認められた.
MPO/p-ANCA陽性 50%
PR3/c-ANCA陽性 3%
PR3/c-ANCA陽性 3%
侵襲臓器とその頻度は
|
|
% |
|
Systemic |
76% |
|
皮膚 |
51% |
|
粘膜, 眼 |
10% |
|
ENT |
23% |
|
胸部 |
60% |
|
心血管系 |
16% |
|
腹部 |
16% |
|
腎臓 |
39% |
|
神経 |
93% |
MPO-ANCA陽性例 vs 陰性例の比較
陽性例ではより腎障害, 粘膜, 眼病変の頻度が高い.
神経障害は変化なし.
より細かい症状の頻度 (Clin Exp Rheumatol 2003;21:S69-77)
呼吸器
|
末梢神経障害
|
||
喘息
|
96-100%
|
多発単神経炎
|
75%
|
肺浸潤
|
62-77%
|
CNS障害
|
|
副鼻腔炎
|
60%
|
脳虚血, てんかん
|
8%
|
胸水
|
29%
|
脳神経障害
|
4%
|
肺胞出血
|
3%
|
心血管障害
|
|
皮膚所見
|
心嚢水
|
23%
|
|
Palpable purpura
|
31%
|
心筋炎, 冠動脈炎
|
22-26%
|
皮膚結節
|
19%
|
消化管障害
|
|
蕁麻疹
|
8%
|
腹痛
|
17-44%
|
骨格筋
|
血便
|
||
関節痛
|
40%
|
腎障害
|
|
筋肉痛
|
54%
|
糸球体腎炎
|
20-47%
|
非融解性関節炎
|
15%
|
皮膚病変
Vasculitic phaseでは最も多く認められる所見
Palpable purpura, 斑状, 丘状紅斑, 点状出血斑, 出血斑
有痛性 皮膚, 皮下結節(肉芽腫を伴う)
心血管病変; 心膜炎(32%), 収縮性心膜炎, 心不全(47%), MI
心血管病変はCSSの死因の半分を占める
神経病変; 多発単神経炎が主で75%で認められる.
未治療で増悪し, 多発神経障害へ進展. 不可逆であり, 早急な治療が必要となる
腎病変; 急速進行性糸球体腎症～蛋白尿のみと様々
約50%で腎病変を認め, Mild/Moderateが94%を占める
腎不全は<10%以下とWegenerと比較して少ない (J Am Soc Nephrol 1999;10:2048-55)
消化管障害; Eosinophilic gastroenteritis
腹痛(59%), 下痢(33%), 消化管出血(18%), 大腸炎がVasculitic phaseに伴う
筋骨格系障害; 筋肉痛, 移動性多発関節痛, 関節炎は比較的稀な病態. Vasculitic phaseに伴う
神経障害の頻度 (European Journal of Neurology 2010, 17: 582–588)
神経症状は6-8割で合併しており, 末梢神経障害が多い.
多発単神経炎が最も多い. 次いで多発神経症, 脳神経障害, 脳梗塞.
多発単神経炎で侵されやすい神経, 感覚, 運動
EGPAと心臓合併症 (Medicine 2009;88: 236-243)
EGPA患者49名のRetrospective study.
心エコー, MRI, ECGにて心臓合併症を評価.
43y[18-69], 男性23名. 22/49(45%)で心疾患を合併.
LV dysfunctionが50%, 中等度〜重度の弁膜症73%,
心嚢水貯留 41%, MRIでの心筋炎所見 59%.
心臓合併症(+) vs (-)群で比較すると, 心臓合併症(+)群の方がより, ANCA(-)が多く (0% vs 25.9%), Eo数が多い (9947±9092 vs 3657±3710/µL)
HESによる心筋障害と同様, Eo浸潤による心筋障害が主と考えられる.
検査所見
Eosinophilia; 5000-9000/mcLが特徴的
ステロイド投与にて急速に減少する
末梢好酸球増多(-)でも, 組織好酸球増多を認めることがある
他非特異的所見
IgE Level上昇
補体上昇
Hypergammaglobulinemia
リウマチ因子弱陽性
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies
EGPAでは38-59%でANCA(+), 内70-75%でMPO-ANCA(+)
ANCA(+) EGPAでは, 腎症, 末梢神経障害, 血管炎組織(+)が多い
ANCA(-) EGPAでは, 心血管障害, 発熱が多い
各病態のANCA陽性率 (Am J Kidney Dis. 62(6):1176-1187.)
胸部画像所見
一過性, 斑状陰影が75%で認める
左右対称性の腋窩, 末梢分布
肺門から広がる陰影 + 肺門部リンパ節腫脹
びまん性間質影, 粟粒陰影
肺胞出血は3%で認める
両側性の結節影(非空洞性)
肺門部リンパ節腫脹
胸水は30%で認められ, 滲出性, 好酸球増多を認める
慢性好酸球性肺炎(CEP)とEGPAの胸部CT画像の比較
16例のEGPAと34例のCEP患者の胸部CTを比較 (J Comput Assist Tomogr 2010;34: 19-22)
胸膜下のGGOは双方に認められるが, MidzoneはEGPAで多い部位.
GGOの中に結節を認めるのはEGPAでより多い.
牽引性気管支拡張はCEPを示唆する.
EGPAの診断クライテリア いろいろ
厚生省研究班(1988) ; Sn87%, Sp99%
|
|
主要臨床所見
|
1. 気管支喘息
2. 好酸球増多 3. 血管炎症候群 |
臨床経過
|
1,2が先行し, 3が発症
|
組織
|
1. 著名な好酸球浸潤を伴う肉芽腫性
or フィブリノイド動脈炎 2. 内弾性板の断裂を示す瘢痕性血管炎 3. 血管外肉芽腫の存在 |
参考検査
|
1. WBC >=10000
2. PLT >= 40万 3. ESR >= 60mm/hr 4. 血清IgE >= 600U/mL 5. RF陽性 |
確実例
|
1. 主要臨床症状3項目 + 特徴的な経過
2. 主要臨床症状1, 2 + 組織所見1 or 3
|
疑い例
|
主要臨床症状1,2を満たし, 組織所見 2
|
ACR 1990の診断基準
(Arthritis Rheum 1990;33:1094-100) |
1. 気管支喘息
2. 好酸球増加 > 10% 3. アレルギー 4. 単/多発神経炎 5. 肺浸潤(移動, 一過性) 6. 副鼻腔の変化 7. 組織; 好酸球性顆粒球の血管, 血管周囲浸潤 |
4項目以上でSn 85%, Sp 99.7%
Sn74%, Sp95%という報告も |
Lanham’s Criteria(Medicine 1984;63:65-81)
|
喘息
|
末梢血好酸球 > 1500/mcL
|
全身性血管炎(>=2か所の臓器浸潤)
|
Chapel Hill Consensus Conference
(Arthritis Rheum 1994;37:187-92) |
喘息
|
好酸球増多
|
呼吸器系の好酸球性肉芽腫性炎症
|
小～中血管の壊死性血管炎
|
EGPA患者91例で各診断クライテリアを当てはめたところ, 上記のような感度となった.
最も高感度なのはACR criteriaだが, いくつかのCriteriaを当てはめるとなお感度は良好となる. (Am J Med 2003;115:284-290)
EGPAの治療, 予後
初期治療; Glucocorticoid 全身投与
mPSL 0.5-1.0g/dを3日間施行後, PSL 40mg/dを8wk継続.
その後モニタリングしながら慎重にTapering行う.
活動性の血管炎がある場合はCYC, AZA(50-100mg/d)も考慮.
心血管, 腎, 神経障害が強ければさらにDose UP
モニタリングはEo, ESRが良い指標となる
ANCAの継続陽性は基礎疾患の存在を示唆するが, 病勢を反映するとは言い難い
再発性EGPA ⇒ Cyclophosphamide, Azathioprine, HD-Ig
ステロイド治療導入前では3mo以内に50%が死亡
ステロイド治療導入後では5年生存率は >70%
心血管障害, 脳出血, 腎不全, 消化管出血, 喘息発作が主な死因
⇒ 従って, 心血管, 消化管, 腎, 蛋白尿(>1g/d), CNSへの進展は予後不良因子となる
“5-Factor Score” 上記5項目中,
0項目満たす ⇒ 5年生存率 88%
1項目満たす ⇒ 5年生存率 74%
>=3項目満たす ⇒ 5年生存率 54%
喘息発症 ~ Vasculitis発症までの期間が短いことも予後不良因子
ANCA陽性と予後の関係はハッキリせず