Wide QRS TachycardiaとくにVT様の波形では, 上室性なのか心室性なのか判別困難なことも多い.
例えば以下の症例. これはどちらでしょうか？
上室性頻拍(SVT), 心室性頻拍(VT)の鑑別(Heart 2001;86:579-85)
房室解離がある場合は当然VT.
ただし心電図で評価するのは困難な場合が多い. 感度は21%程度.
また, 頸静脈拍動や心音聴診によるS1の変化, sBPの変化で評価するには頻脈すぎて困難
Junctional rhythmや心臓術後, ジギタリス中毒では上室性でも解離を認めることもある
QRSの幅
VTでも心室閉塞のFree wallに起源があれば幅はより広く, 心室中隔に近い部位に起源があれば幅は比較的狭くなる. 他には心筋梗塞による損傷, 心筋症による変性があれば幅は広い.
SVTにておいてRBBBでQRS>0.14sec, LBBBでQRS>0.16secとなることは少ないが, それだけでSVTとVTを判別するのは困難.
Brugada approach; (circulation 1991;83:1643-59)
554例のWide QRS tachycardia患者(VT384例, SVT170例)を前向きに評価したStudyにて,
以下の項目のいずれかに当てはまる場合はVTである可能性が高いとされた
1
|
前胸部誘導でRSパターン無し
|
2
|
前胸部誘導のRSパターンにて, Rの始まり～Sの谷まで>=100msec
|
3
|
房室解離を認める
|
4
|
VTに特徴的なV1, V6誘導の所見*を認める
|
* VTに特徴的なV1,V6誘導の所見を認めるとは, 以下の項目を示す
RBBB様 Wide QRS
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
Lead V1
|
Monophasic R
|
60%
|
84%
|
3.75
|
0.48
|
QR or RS
|
30%
|
98%
|
15
|
0.71
|
|
Triphasic
|
82%
|
91%
|
9.1
|
0.20
|
|
Lead V6
|
R/S <1
|
41%
|
94%
|
6.8
|
0.63
|
QS or QR
|
29%
|
100%
|
∞
|
0.71
|
|
Monophasic R
|
1%
|
100%
|
∞
|
0.99
|
|
Triphasic
|
64%
|
95%
|
12.8
|
0.38
|
|
R/S >1
|
30%
|
76%
|
1.25
|
0.92
|
|
LBBB様 Wide QRS
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
Lead V1 or V2
|
R >30msec
Nadir S, Notched Sまで>60msec |
100%
|
89%
|
9.1
|
0
|
Lead V6
|
QR or QS
|
17%
|
100%
|
∞
|
0.83
|
Monophasic R
|
100%
|
17%
|
1.2
|
0
| |
LBBB, RBBBの見分け方 CJEM 2008;10(6):581-4
RSインターバルについて(Circulation 1997;96:3527-33)
前胸部誘導のRSパターンにおいて, R波の開始点〜S波の谷までの間隔のこと
SVT患者とVT患者において, このRS間隔の分布を評価すると,
RS(msec)
|
N
|
<40
|
<60
|
<80
|
<100
|
<120
|
<140
|
<160
|
<180
|
All SVT
|
64
|
9
|
23
|
22
|
10
|
0
|
0
|
0
|
0
|
All VT
|
127
|
2
|
2
|
23
|
34
|
37
|
15
|
11
|
3
|
≥100msecならばVTの可能性が高いと言えるが, 他のStudyでは特異度63%との報告もあり, 注意が必要.
VTとSVTの鑑別クライテリアその2 (European Heart Journal 2007;28:589-600)
453例のWide QRS Tachycardiaを評価. VT331, SVT105, pre-excited tachycardia 17例
1
|
房室解離を認める
|
2
|
aVRでInitial R
|
3
|
QRSがBBBやFBではない*
|
4
|
Vi/Vt =<1*
|
感度86%[81-89], 特異度 81%[72-88], LR+ 4.5[3.0-6.7], LR- 0.18[0.14-0.23]でVTを示唆
*Vi/Vtとは心室の興奮の最初の40msの時点, 最後から40ms遡った時点のVoltageの比.
Vi/Vt>1はSVTを示唆し, Vi/Vt≤1はVTを示唆する所見.
簡単に言うと, QRS波の傾きが前半>後半ならばSVTを, 前半<後半ならばVTを示唆.
これを含めて1-4のいずれかで評価すると, Brugada algorithmよりも有用とされる.
* BBB, FBについて.
SVTとVTの判別のまとめ
Criteria
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
New algorithm criteria
|
95.7[93.6-97.8]
|
72.4[63.8-80.9]
|
房室解離
|
10.1[6.9-13.2]
|
100
|
aVRでInitial R
|
39.6[34.2-45]
|
97.1[94-100.3]
|
BBB, FBではない
|
74.7[68.5-81]
|
83.3[76.1-90.6]
|
Vi/Vt=<1
|
70[57.3-82.7]
|
89.4[82.9-96]
|
Vi/Vt=<1が全誘導で
|
82.2[78.1-86.3]
|
81.9[74.5-89.3]
|
All Brugada criteria
|
88.2[84.8-91.6]
|
73.3[64.9-81.8]
|
前胸部誘導でRS型なし
|
22.8[18.4-27.2]
|
94.3[89.9-98.7]
|
前胸部誘導のRS型でRS>=100msec
|
56.5[51.3-61.7]
|
84.9[78.1-91.7]
|
VTに特徴的なV1, V6誘導の所見を認める
|
39.4[27.6-51.2]
|
91.5[85.4-97.5]
|
このNew algorithmを使用すると, 最初のECGは
クライテリアではVTの項目を1つも満たさず, SVTと判断可能.
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上記2つのクライテリアは一見簡便そうであるが、BBB、FBの項目を押さえなければいけなかったり、BrugadaクライテリアではVTに特長的なECG所見という項目がでてきたり、覚えにくいことが多い。そこでさらに覚えるのが簡便なVereckeiアルゴリズムとRWPTクライテリアを紹介する。
Vereckeiアルゴリズム (Heart Rhythm 2008;5:89–98)
aVRにて以下を評価
|
1
|
Initial R waveを認める
|
|
2
|
Initial rもしくはq波の幅が>40ms
|
|
3
|
陰性QRSの初期下降線上にノッチを認める
|
|
4
|
Ventricular activation-velocity ratio(Vi/Vt)を評価
|
1－3のどれかを認めればVTと判断
1－3全て陰性であれば4を評価し, Vi/Vt>1でSVT, ≤1ならばVTと判断する
1－3全て陰性であれば4を評価し, Vi/Vt>1でSVT, ≤1ならばVTと判断する
(波形の例)
Vi,Vtの評価において, 40msの間に陰性と陽性が混在する場合 その電位の和をとり評価する.
aVRの形のみでSVTかVTかを評価する方法であり, 波形のパターンをまとめると以下のようになる。とても覚えやすい。
83例のRegular wide QRS tachycardia症例におけるVereckei algorithm, New criteria, Brugada approachの感度, 特異度
(VT 351, SVT 112, preexcited SVT 20例) (Heart Rhythm 2008;5:89–98)
(VT 351, SVT 112, preexcited SVT 20例) (Heart Rhythm 2008;5:89–98)
|
|
感度
|
特異度
|
LR+
|
LR−
|
|
Vereckei
|
96.5%[94.6-98.4]
|
75%[82.9-96]
|
3.9
|
0.047
|
|
1 初期R波 |
38.9%[34-43.9]
|
98.2%[95.8-100.7]
|
21.6
|
0.62
|
|
2 初期r, q幅>40ms |
28.8%[22.9-34.7]
|
91.8%[86.7-96.9]
|
3.5
|
0.78
|
|
3 下降波のノッチ |
19.9%[13.7-26]
|
95%[90.8-99.8]
|
4.0
|
0.84
|
|
4 Vi/Vt≤1 |
90.7%[85.7-95.7]
|
87.5%[80.9-94.1]
|
7.3
|
0.11
|
|
Old Vereckei
|
95.7%[93.6-97.7]
|
74.1%[66-82.2]
|
3.7
|
0.06
|
|
1 AV乖離 |
11.6%[8.4-14.9]
|
100%[100-100]
|
∞
|
0.88
|
|
2 aVRで初期R |
39.6%[34.3-44.9]
|
97.3%[94.3-100]
|
14.7
|
0.62
|
|
3 BBB, FB |
73.2%[67.1-79.4]
|
84.4%[77.6-91.2]
|
4.7
|
0.32
|
|
4 Vi/Vt≤1 |
69.8%[57.5-82.2]
|
90.2%[84.1-96.3]
|
7.1
|
0.33
|
|
Brugada
|
89.2%[86-92.4]
|
73.2%[65-81.4]
|
3.3
|
0.15
|
|
1 前胸部でRS(-) |
22.4%[18.2-26.7]
|
94.6%[90.5-98.8]
|
4.1
|
0.82
|
|
2 RS>100ms |
72.5%[67.3-77.6]
|
84%[77-90.9]
|
4.5
|
0.33
|
|
3 AV乖離 |
7.6%[34.3-44.9]
|
100%[100-100]
|
∞
|
0.92
|
|
4 V1,V6で特異的な所見 |
45.2%[33.8-56.6]
|
92.1%[86.5-97.7]
|
5.7
|
0.60
|
RWPTクライテリア (Heart Rhythm 2010;7:922–926)
RWPT: R wave peak time. II誘導における初期R波ピークまでの時間でSVTとVTを鑑別する方法
RWPT≥50msで感度93.2%[67.3-93.2], 特異度99.3%[74.1-99.8], LR+ 51.3, LR－ 0.06でVTを示唆する
212例のRegular wide QRS tachycardiaにおいて, Vereckei algorithmとRWPT criteriaを評価. (VT 142, SVT 62, pre excitation SVT 8) ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:1121–1130
|
|
感度
|
特異度
|
LR+
|
LR−
|
|
Vereckei
|
92.4%[90.8−94]
|
64.7%[60.3-69.2]
|
2.6
|
0.1
|
|
RWPT
|
79.1%[76.7−81.6]
|
80.9%[77.2−84.6]
|
4.1
|
0.3
|
Vereckeiアルゴリズムは感度が良好であり, RWPTは特異度が良好な判別方法。
複雑な項目を覚える必要もなく, 有用性は高いと考えられる。