ICUにおけるストレス潰瘍予防: PPI vs H2阻害薬

ICUにおけるストレス潰瘍予防は一般的にPPI投与で行われていることが多い(と思われる)

参考
①ICU患者における潰瘍予防はPPI？ or H2阻害薬？

②ICUにおけるストレス潰瘍予防のPPI: SUP-ICU

①の方ではPPIとH2阻害薬のMetaを紹介しているが, Funnel protをみるとどうもPPIに有利な報告が多いため, 実際どちらが効果が良いかは判断がつかない印象がある.

そこでJAMAより双方を比較したCluster RCTが発表

(Effect of Stress Ulcer Prophylaxis With Proton Pump Inhibitors vs Histamine-2 Receptor Blockers on In-Hospital Mortality Among ICU Patients Receiving Invasive Mechanical Ventilation The PEPTIC Randomized Clinical Trial JAMA. doi:10.1001/jama.2019.22190 )

PEPTIC trial: 50箇所のICUにおけるCluster crossover RCT

各ICUをPPIによるストレス潰瘍予防群と, H2阻害薬による予防群に割り付け, 6ヶ月継続. その後入れ替えて6ヶ月間評価. 死亡リスク, 出血リスクや合併症リスクを比較した.

・患者は18歳以上でICU入室後24時間以内に人工呼吸器管理となった患者を対象. 上部消化管出血と診断されている患者は除外.

母集団

アウトカム:

・臨床的重要な上部出血はPPI群の方が少ない

・全死亡リスクはH2阻害薬の方が少ない傾向がある(有意差なし). 

・CDIリスクは同等

APACHE II別の評価

・≥18点の重症例ほどH2阻害薬群の方が死亡リスクは低い

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・ICUにおけるストレス潰瘍予防はPPIの方が有意にリスクは低下.

　90日間における臨床的に重大な出血は0.5%低下する. NNT 200.

・有意差はないが, 死亡リスクはPPI群で高い傾向にあり, 特にAPACHE II ≥18群では有意に上昇. Cluster RCTのpost hoc解析であるが, ここは気になる.

血液培養のセット数と感度

血液培養は1本あたり8-10mlを採血する. また2セット採取が基本

現在までの報告から予測すると, 菌血症の際の菌濃度は≤0.01-1 CFU/mL程度であり, 60mLの採血で理論上感度は97-99%となると予測できる.
・したがって, 血液培養1本あたり8-10mLの採血が必要であるが, 十分量採血できているのは20-97%程度との報告がある.
・多くは2-5mL程度のことが多い.
・検査室によっては, 採血量が不十分な場合はその旨をレポートに記載しているところもある.(機械にて判断し, 採血者へレポートするものもある)
(Clinical Infectious Diseases® 2020;70(2):269–70)

血液培養のセット数と感度

	n	1セット	2セット	3セット	4セット
非心内膜炎患者†	763	80.6%	95.8%	99.1%	100%
心内膜炎患者†	40	92.5%	97.5%	97.5%	100%
血流感染患者‡	629	73.1%	89.7%	98.2%	99.8%

(†CID 2004;38:1724-30, ‡J Clin Microbiol 2007;45:3546-48)

原因菌と陽性が判明する血液培養セット数

(J Clin Microbiol 2007;45:3546-48)

・S aureus菌血症は陽性率が高く, 1-2セットで十分のことが多い.

・他の菌は1セットのみでは感度は6-8割程度.

　2セットで9割. 3セットまで採取すると感度はほぼ100%近くなる

・最近の報告でも, 741例の菌血症のうち, 初回の血液培養で陽性となったのは83.4%, 残りの16.6%は2-4回の培養で陽性となった.

(Clin Microbiol Infect 2015; 21: 332–336)

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Clin Infect Disで血液培養における採血量のShort reviewがあったので復習

Clin Infect Dis. 2020 Jan 2;70(2):269-270. doi: 10.1093/cid/ciz203.

Using Data to Optimize Blood Bottle Fill Volumes and Pathogen Detection: Making Blood Cultures Great Again.

基本2セットですが, どうしても細菌を同定したい場合(化膿性骨髄炎・脊椎炎など長期間の抗菌薬が必要となるような場合で外科的検体採取が困難, など)では, 治療開始前に3セット以上採取することがあります.

大関節と小関節の化膿性関節炎の比較

(Clinical Infectious Diseases® 2020;70(2):271–9)

New ZealandのMiddlemore Hpにおける後ろ向き解析
・2009-2014年に診断されたNative joint化膿性関節炎症例 543例を解析
　このうち大関節が302例(LNJSA), 小関節が250例(SNJSA)
・小関節は指節間関節, 中手指節関節, 中足指節関節, 肩鎖関節, 胸鎖関節
　他は全て大関節と定義

大関節と小関節の化膿性関節炎症例を比較した

培養, 起因菌の比較

・関節液培養はLNJSA症例で262例, SNJSA症例で33例で評価され, 原因菌が判明したのが75%(215/287)
・他に外科処置による検体からの培養(282/543), 血液培養(85/543), 関節検体からの16S ribosomal RNA sequencing(2/543)で原因菌を検出.
・合わせてLNJSAで80%, SNJSAで75%で原因菌が判明した.
・SNJSAでは単一菌感染が56%のみであり, 複数菌感染のリスクが高い
　またEikenella sppはSNJSAでのみ検出された.

臨床所見や検査所見の比較

・SNJSAの大半が上肢関節. LNJSAは膝, 肩が半数.
　双方とも単一関節炎が9割
・関節穿刺された症例において, 関節液WBC平均値はそれぞれ7万(LNJSA), 4万(SNJSA)
・遠隔部の感染巣はLNJSAで15%(IEは3%), SNJSAは5%(IE 0)
・感染経路はLNJSAでは血行性が2/3, 医原性が3割
　一方でSNJSAは外傷が2/3と外傷関連が多い

患者背景の比較

・LNJSAの方がやや年齢が高く, 併存症やOA, Gout, CPPD合併例が多い
・SNJSAの7割が3ヶ月以内の罹患関節部の外傷歴を認める
　皮膚軟部組織感染症歴も半数で認められる

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LNJSAとSNJSAの比較.
大関節の化膿性関節炎は血流からの感染や医原性が多い一方, 小関節では近位部の外傷を契機として生じることが多い. また複数菌による感染症が半数弱で認められる.
　動物咬傷関連が多いってことでしょうか.

膝関節術後DVT予防 Osocimab

Osocimab: XIa因子に対するヒトモノクローナル抗体
・XI因子は内因系の重要な因子であり, XI因子を阻害することで血栓症リスクを軽減する一方, 出血リスク増大リスクは低く保てるという報告がある.
・Osoximabは経静脈投与により, 投与後1-4hでピーク濃度となり
　半減期は30-44日間と長期間.
・一度投与することで長期的なVTE予防効果が期待できる.

FOXTROT: 膝関節置換術を施行される患者を対象とし, Osoximabの投与量, 効果を評価したPhase 2 trial.
(JAMA. 2020;323(2):130-139.)
・患者は18歳以上で待機的の片側の膝関節置換術を予定されている群
・除外: 活動性出血, 出血高リスク, 3ヶ月以内の脳・脊髄・眼手術歴, コントロール不良な高血圧, 体重>135kg, Hb<10g/dL, APTT>ULN, CCr<60mL/min, 臨床機的に重要な肝疾患, DVT既往

上記患者群を, 最初は以下に割り付け
・術後にOsocimab 0.3mg/kg, 0.6mg/kg, 1.2mg/kg, 1.8mg/kg
　その後 術前日に0.3mg/kg, 1.8mg/kg投与群も追加
　投与は60分かけて経静脈投与施行
・Control群はEnoxaparin 術前と術後6-8hで投与, 以後1日1回, Apixaban 2.5mgを1日2回(術後12-24hで開始), 双方とも10日間継続とし, VTE発症リスクを比較した(Day 10-13にエコーを施行).

母集団

アウトカム
・OsocimabはEnoxaparin, Apixabanと比較して静脈血栓症予防効果は非劣性.
・術前のOsocimab 1.8mg/kg投与はEnoxaparinよりも予防効果は良好となる.

出血リスク

・出血全体のリスクはEnoxaparinよりもOsocimabの方が少ない可能性
・Apixabanとは有意差はない

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1回投与で長期的なVTE予防効果が期待できる新しいXIa因子抗体.
LMWHよりも効果は良さそうで, 出血リスクも同等〜低い可能性がある.
流行りそうなんですけども, 半減期が長いってことは, 不具合が出た場合も長いということで, そこ心配.

炎症性腸疾患に合併する肺病変

炎症性背部痛, 脊椎関節炎所見 + 小葉中心性陰影で結核の治療したが改善なく, 最終的にIBD+脊椎関節炎であったというNEJMのCaseから,

IBDによる肺病変ってどのようなものがあるのか興味があり, 丁度Reviewもでていたのでチェックしてみました.
(The American Journal of Medicine (2020) 133:39−43)

IBDの21-41%で生涯で腸管外病変を合併し得る
・多い腸管外障害は皮膚, 関節, 眼であるが, 近年肺病変の報告も増加している.
　無症候性の肺病変がHigh-resolution CTで検出されることも多い
・IBD患者における肺病変では,
　>使用する薬剤による肺病変
　>免疫抑制から生じる感染症
　>IBD自体による肺病変　を考慮

IBD自体による肺病変は気管病変が主となる.
・中枢気道の炎症～末梢の細気管支の炎症まで様々
　中枢病変では喉頭蓋炎もある.
・中枢気道病変はIBD診断後に合併することが多いが, 末梢気道病変はIBD診断前から認められることも多い(29%)
・末梢気道病変は, BOOPや肉芽腫性細気管支炎, DPBや無症候性で, Tree-in-budを呈する小葉中心性陰影となることもある

大分からの後向き解析:
IBD患者 601例(UC 350, CD 251)のHRCT所見をReview
(Acad Radiol. 2018 Apr;25(4):407-414.)
・母集団の解析では, 咳嗽は1割程度. 喀痰を認める患者は無し.
　呼吸苦は数%程度と, 呼吸器症状は少ない

UC患者におけるHRCT所見

・多い所見は小葉中心性陰影で, およそ半数で認められる.
・他はGGO, 気管支壁肥厚の頻度が高い
・IBDの重症度で肺病変の頻度には影響しない

CD患者におけるHR-CT所見

・多い所見は気管支壁肥厚と小葉中心性陰影で, 6割近く認められる.

・IBDの重症度で肺病変の頻度には影響しない

UCとCDの比較

・気管支壁肥厚の頻度のみ有意差あり.

画像の例

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・IBDでは肺野病変を認める頻度は高く, 特に小葉中心性陰影が多い. 気管支壁肥厚や気管支拡張も多い所見である

・これらは無症候性で偶発的に発見されることが多い. IBDの重症度には関連しない.

ということで, 件のNEJMの症例は小葉中心性陰影＋脊椎関節炎の情報から, IBDもあるか、という発想となればカッコ良かったのだろうな、と部外者の自分は空想に耽ります.

インフルエンザ”様” 症状に対するオセルタミビル

(Lancet 2020; 395: 42–52)

ALIC⁴E: インフルエンザ様症状で外来を受診した1歳以上の患者を対象としたopen-label RCT.
通常の治療に加えてオセルタミビルを併用する群と通常の治療のみの群に割り付け, 症状改善までの期間を比較.
　症状改善は通常の活動が可能で, 頭痛や筋肉痛がほぼ消失している状態.

・患者は2016-2018年のインフルエンザ流行期において, 突如発症の発熱+1つ以上の呼吸器症状(咳嗽, 咽頭痛, 鼻汁)+1つ以上の全身症状(頭痛, 筋肉痛, 発汗・悪寒, 倦怠感)を認め, 発症から72h以内の患者群

・除外: 慢性腎疾患, 免疫低下患者, 抗ウイルス薬を使用する必要があると判断された患者, 入院が必要と判断された患者, 薬剤へのアレルギー, 2wk以内に待機的手術を予定, 余命6ヶ月以内, 重度肝不全, 発症から72h以内に割り付けできない患者, 7日以内に生ワクチンの摂取を予定している患者, 妊婦, 授乳婦.

母集団

・インフルエンザPCR陽性例は半数程度. 
　さらにAが3割, Bが2割.

アウトカム
・通常の治療群における症状改善までの期間は6.73日[6.50-6.96]
　高齢者や症状が重症の場合は長期間となる

・オセルタミビルの使用により, 症状改善までの期間は有意に短縮: 1.02日[0.74-1.31]
　短縮効果は重症なほど大きい

インフルエンザPCR陽性群と陰性群で, オセルタミビルによる症状期間短縮HRは同等

二次アウトカム

・抗菌薬使用率が有意に低下
・家庭内での発症が抑制

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・インフルエンザ流行期間中に, インフルエンザ”様”症状で受診した患者へのオセルタミビルの処方は症状持続期間の短縮効果が期待できる.
・その短縮効果はおよそ1日程度. 高齢者や重症例ではさらに短縮効果が期待できる.

・また, その効果はインフルエンザPCR陽性, 陰性で変わらない

検査の意味ってある？