顔だけが痩せてくる病気

緩徐に進行する顔面のみが痩せてくる, という成人症例
両側性に頬骨が飛び出し, 頬も羸痩が高度.

ALSや筋炎疾患は神経内科診察にて否定的. 顔面, 表情筋は保たれているとの評価
食事量は特に変化なく, 十分量摂れているという.

甲状腺疾患や副腎不全も否定されている.

どのような病気が考えられるだろうか？

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顔面の羸痩で, 低栄養でもなく, 筋は保たれているという症例.
となると, 皮下組織や脂肪の萎縮を呈する病態なのか.
どのような病気を考えるべきだろうか？


成人発症, 後天性の顔面皮下組織の萎縮を呈する病態には主に以下のような病気がある.
・Acquired partial lipodystrophy(APL), Barraquer-Simons Syndrome
・Progressive hemifacial atrophy(PHA), Parry-Romberg Syndrome
・Morphea en coup de sabre (MCDS)

(JAAD Case Reports 2019;5:209-12.)

Progressive hemifacial atrophy(PHA)と MCDS

PHAは進行性の顔面皮下組織, 皮下脂肪, 軟骨, 骨の萎縮を呈する病態
ECDSは前額頭頂部の頭蓋や頭蓋中心部に沿った分布で, 線状の皮下組織の萎縮を認める.
・PHAもMCDSも限局性強皮症の1亜型とされ, これらは合併することも多い.

(Orphanet Journal of Rare Diseases (2015) 10:39)

PHAは20歳までに生じることが多いが, 報告では高齢発症もある
・片側性が主だが, 両側性は2-7%, また, 最高齢では75歳の報告がある
・発症後は緩徐に進行する経過となるが, Self-limitedな経過となる
・出産や妊娠, 外傷, 手術, ストレスを契機に増悪する報告もある.
・典型的には前額部よりも下部の片側性の顔面皮下組織の萎縮が認められる.
・三叉神経支配領域に沿って分布する.
・皮下組織自体の萎縮は軽度であるが, 脂肪, 筋, 軟骨, 骨の萎縮が高度.
・ただし舌や歯肉, 歯, 軟口蓋も障害されることがある

PHAは皮膚以外の障害を伴うことも稀ではない
・最も多いのは神経障害. てんかんや頭痛が多い合併症
・てんかん発作は同側の大脳皮質を焦点とする発作が典型的.
　脳神経障害としては, III, V, VI, VII神経の障害が認められることがある
・変形した骨や皮下組織による三叉神経痛の合併もある
・また, 障害部位の血管変性を生じ, それに伴い小脳萎縮や他の神経症状を呈する例もある
・深部組織の障害により視力低下や失明を呈する例もある
　下顎, 咀嚼筋の障害による歯牙の異常,他には構語, 咀嚼, 笑顔, 会話の障害も生じ得る

両側性のPHA. ECDSも合併していますね.

(JAAD Case Reports 2019;5:209-12.)

ECDSは前額頭頂部の頭蓋や頭蓋中心部に沿った分布で, 線状の皮下組織の萎縮を認める
・En coup de sabre はサーベル状切痕という意味
・前額部から下部に伸びて, 鼻や頬部, 稀に上唇部に及ぶものもある.
　さらに両側性となる例もある
・皮膚は色素沈着を認め, 光沢を帯びた硬化した皮膚となる
・これら臨床所見が主にPHAとECDSを分けるポイントとなる

PHAとECDSの比較

(Orphanet Journal of Rare Diseases (2015) 10:39)

En coup de sabre morpheaとPHA 54例の解析
・Mayo Clinicのデータベースより1984-2004年に診断された症例を評価
・En coup de sabre morpheaが26例, PHAが13例, 双方合併が15例
・54例中, 37例(68.5%)が女性. 
　発症年齢は13.6歳(中央値10.5歳, 範囲0.3-75歳)
・発症～診断までの期間は8.9年(中央値4.3年, 範囲0.3-45.9年)
・両側性が7.4%.
・顔面以外の皮膚に障害を認めたのが13%
　また, 痙攣を合併する例が13%と最も多い神経症状となる.
・治療は抗マラリア薬, MTXが選択されていることが多い.
( J Am Acad Dermatol 2007;56:257-63.)

インターネットを用いてPHA 205例を評価した報告

・最高年齢は64歳, 両側性は2.4%
(NEUROLOGY 2003;61:674–676)

Acquired partial lipodystrophy(APL), Barraquer-Simons Syndrome
(Am J Med Sci 2016;352(3):280–284.)

小児～10代で認められることが多い, 顔面～上半身にかけての皮下脂肪の萎縮を伴う病態.
・左右対称性に顔面, 上半身から生じ, 殿部にかけて下降する
・下腹部や臀部, 下肢は反対に脂肪が沈着する.
・他に自己免疫疾患や代謝性疾患を合併することも多く, 低補体血症, 糖尿病, 高TG血症, SLE, 皮膚筋炎, 膜性増殖性糸球体腎炎合併の報告がある.
・遺伝の関連も指摘されているが, 一部の孤発性の症例において, Lamin B2, Adipogenesis gene markerの発現の増加, ミトコンドリア遺伝子異常が発見されているものの, 全体的には関連性は不明.

手首, 母指の疼痛ではスマホをチェック

De Quervain tenosynovitis: ドケルバン腱鞘炎
手の短母指伸筋腱, 長母指伸筋腱鞘の炎症により, 手関節や母指の疼痛を呈する病態.
・手首, 母指をよく使うスポーツや, 仕事, 作業により生じることが多い
・近年スマートフォンの使用もリスクとなることがわかっている

サウジアラビアの医大生 387人において, スマートフォン依存と手首, 母指の疼痛の関連を評価
(Medicine 2020;99:10(e19124).)
・スマートフォン依存はSmartphone addiction scale-short version(SAS-SV)で評価
　10項目において評価する方法
・手首, 母指の疼痛を認める患者群では, Finkelstein testを評価した.

アウトカム
・医学生のうち, スマホ依存と判断されたのは66.4%
・手首, 母指に疼痛を自覚したのは20.4%
・Finkelstein testが陽性であったのは19.1%
　男性の10.8%, 女性の28.4%であった.

スマホ依存群と非依存群における手首・母指疼痛, 機能

・Total scoreで評価すると有意に依存群で症状が強い
・疼痛, 機能それぞれも依存群で症状が強くなる傾向がある.

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若年(今後は中年も含まれてゆくと思いますが)の手首の疼痛, 母指の疼痛ではスポーツやら仕事も当然確認しますが, スマホの使用頻度の確認も必要.

以前ニンテンドーWiiによるWiiitis(これは肩とか肘の関節痛や筋肉痛ですが)というのもあったのを思い出しました

IgG4関連涙腺炎/唾液腺炎 と シェーグレン症候群の唾液腺エコー

シェーグレン症候群における唾液腺エコーは診断に有用との報告は多い.

シェーグレン症候群(SS)のエコー所見としては,
・不均一なエコー所見, 類円形の低エコー域, 線状高エコー, エコー輝度の低下, 腺の萎縮, 境界不明瞭などの所見が得られる.
・Meta-analysisでは, 感度 46-92%, 特異度73-98%とばらつきが大きい. (Rheumatology (Oxford). 2016 May;55(5):789-800)
・また, US所見とESSDAIには相関性が認められる(PLoS ONE 12(8): e0182287)

エコーは10MHzで評価.
・仰臥位で頸部は軽度進展し, 左右に軽度回旋した体位で, 顎下腺と耳下腺を評価する
・顎下腺は長軸方向のみで評価し, 耳下腺はAxial, coronal planeで評価.

(Ann Rheum Dis 2010;69:1321–1324.)


同様に唾液腺を障害する疾患としてIgG4関連疾患(IgG4関連涙腺炎/唾液腺炎: IgG4-DS)がある.

68例のIgG4-DS疑い症例(血清IgG>1747mg/dL + 涙腺, 唾液線の腫脹を認める群)において, 血清IgG4, 口唇小唾液線(LSG)生検, 顎下腺US, 顎下腺の切開生検を施行.
(MODERN RHEUMATOLOGY 2020, VOL. 30, NO. 2, 379–384)

・顎下腺USは12MHzで, B-mode, Dopplerで評価.
・IgG4-DSの所見は, 以下を満たすことで定義
　>低エコーの結節性病変で血管分布が豊富
　>顎下腺表層部において, 低エコーの網状構造が認められる

・IgG4-DSの病理では, 異所性の胚中心(eGC)と, その周囲の線維性変化が目立ち, それがエコーにて結節性の低エコーと網状の高エコーを生じる
・SSでは複数の低エコー領域と線・点状の高エコー領域, 網状構造が全体で認められる.
・ML(悪性リンパ腫)では表層における低エコー性の網状構造が認められ, IgG4-DSに類似

母集団において, IgG4-DSと診断されたのは31例, SSは28例認められた.

・ML4例中3例が顎下腺US陽性となるため, 注意が必要

各検査における感度, 特異度

・顎下腺USの感度は100%と良好.
　血清IgG4値を加えると特異度も95%とかなり良い.
・一方で口唇小唾液線生検の感度は64.5%とかなり低い.

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唾液腺腫脹でSSやIgG4-RDが鑑別に上がる際は顎下腺エコーを行うと両者の鑑別はつけやすいかもしれない.
ただし, IgG4-DSと悪性リンパ腫のエコー所見は類似している点は念頭に置いておくべし

減酒, 禁酒にガバペンチンは有用

参考: アルコール依存や離脱に対するガバペンチン

ガバペンチンでは, アルコール減量, 禁酒に伴う飲酒の渇望感, 睡眠の質, 抑うつ症状(C)の軽減効果が期待でき, その結果アルコール依存症例における減酒や禁酒成功率を上昇させることが示唆されている.

その効果を評価した新しいRCTが発表

Efficacy of Gabapentin for the Treatment of Alcohol Use Disorder in Patients With Alcohol Withdrawal Symptoms
A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0249 

アルコール依存患者を対象とし, Gapapenの効果を評価したRCT

・患者は18歳以上で5 drinks/d以上の飲酒習慣ある群を対象.

　他の薬物依存症例は除外(ニコチン以外).
　向精神病薬使用例(抗うつ薬を除く), 大うつ病, 躁うつ病, 精神疾患も除外
　基礎疾患がある場合は安定していることを確認.
　女性では妊婦や授乳婦は除外
・またアルコール振戦せん妄症例や, CIWA-Ar ≥10となる症例は除外
　(CIWA-Ar≥10は中等度離脱症状で, 入院を必要とする病態)
・上記を満たす患者群で, さらに3日間の飲酒中断を経た群を, Gabapentin投与群 vs Placebo群に割り付け, 16wk継続
・禁酒成功, 飲酒量, 症状をフォローした.

Gabapentin投与量は以下
・初日 300mgを眠前.
　2日目 300mg bid(朝, 眠前)
　3-4日目 300mg tid(朝, 昼, 眠前)
　5-112日 300mgを朝, 昼, 600mgを眠前. 合計1200mg/d

母集団

アウトカム

・Heavy drinking days (女性で4 drinks/d, 男性 5drinks/d以上)はGabapentinで有意に減少
・禁酒成功もGabapentin群でおよそ2割で成功
　一方でPlaceboでは4%のみ.

・AWSC(アルコール離脱症状の程度を0-44ptで評価)が高い症例ほど, Gabapentinによる減酒効果が期待できる
・低い症例ではPlaceboと有意差はない

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離脱症状が出現するようなアルコール依存患者において, ガバペンチンの併用は有意な飲酒量の減量, 禁酒成功率を上昇させる.

このStudyは外来ベースであるが, 入院するような離脱症例でもベンゾジアゼピンの使用量を減らせるという報告はあり.
早期に導入し, 外来でしばらく維持, というのも良さそうではある.

肺CT画像の読み方

肺CTからは様々な情報が得られます.

自分は, 呼吸器専門医ではないので, 詳しく語るだけの知識はありませんが,
一般内科医として, 病棟にでる学生や研修医として, この程度分かっておいたらよいという感じで書かせてもらいます.

肺のCT所見を読むのに必要な解剖知識:

ズバリ二次小葉を理解しておくことが重要.

 (CHEST 2017; 151(6):1356-1374)

(Radiology 2006;239:322-38)

めっちゃ簡単に書くと以下

・二次小葉は線維性被膜で覆われ, その内部には肺胞, 呼吸細気管支, 間質が含まれる.
　外側は線維性組織と静脈, リンパ流がある.
　中心部分に肺動脈と気管支が入ってゆく.

・健常人のCTではこの線維性組織やらは見えない. 異常があると見えてくる
　この異常のパターンから病態を理解する.

ちなみに, 肺水腫の患者さんのCTより:
　

・二次小葉の外側を走る静脈が鬱滞し, 明瞭化している. 二次小葉の形がよくわかる.

さて, ではCTのパターンからの鑑別

(Chest. 2019 Nov 5. pii: S0012-3692(19)34121-2. doi: 10.1016/j.chest.2019.10.017. [Epub ahead of print]

An Algorithmic Approach to the Interpretation of Diffuse Lung Disease on Chest CT Imaging: A Theory of Almost Everything.)

①網状変化が主

例 

・網状変化 >> 二次小葉の外側(線維化, 静脈, リンパ流の阻害)を意味する

・この場合はUIPパターンに典型的かどうかをまずチェック.

　牽引性気管支拡張や蜂巣肺があればUIPに典型的と判断される >> 慢性経過の線維性変化

　やや典型的とは言い難い場合はUIP疑いやNSIP, 過敏性肺臓炎など考慮.

・逆にそれらを認めない場合は急性経過の二次小葉の外側の肥厚 >> 静脈やリンパ流の鬱滞

②多発性小結節

例

・小結節がどの由来かを意識して評価する

・胸膜直下や肺の主葉裂直下を含んで分布している場合は, 血流(粟粒結核や転移), リンパ流周囲の病変(サルコイドーシスなど)を考慮する

・胸膜直下や主葉裂直下をスペアしている場合, これはいわゆる「小葉中心性陰影」と表現し, 気道や血流からの分布を示唆する. 結核で有名なTree-in-Budもこれに含まれる.

③様々な結節

例

・分布と形態から判断する

・気管支血管束に一致して分布している場合, 器質化肺炎, リンパ増殖性疾患, GPAなどが鑑別.

・ランダム分布の場合, 空洞性病変やHalo sign, Reverse Haloの有無など形態から絞るが, 実際問題ここが結構悩むことが多い

・ちなみに例の画像は感染性気管支炎

④肺濃度低下

例

・嚢胞性疾患や気腫性疾患の鑑別となる

・びまん性の肺濃度低下では閉塞性気管支炎, 膠原病肺, Toxic fume吸入など.

・局所性では, 嚢胞壁が明らかかどうかでさらに分ける.

　嚢胞壁が明らかではない: 小葉中心の肺気腫, LCHの終末期

　嚢胞壁が明らか: LAM, アミロイドーシス, LCHなど肺嚢胞性疾患を鑑別.

⑤不均一, びまん性の肺濃度の上昇

・不均一な分布(モザイクパターン)

　全体的に上昇した肺濃度(GGO)のなか, モザイク状に肺濃度が低下する: BOOP, 亜急性過敏性肺臓炎

　肺濃度の上昇(GGO)がモザイク状の分布を示す病変: 慢性血栓閉塞性肺高血圧症, 肺高血圧症

・びまん性に肺濃度が上昇しているパターン(GGOが主)

　小葉間隔壁肥厚を伴うGGO(Grazy Paving): 亜急性DAD, Cellular NSIP, 亜急性肺胞出血, 肺胞蛋白症

　小葉間隔壁肥厚を伴わないGGO: 肺間質の浮腫, 急性肺出血, ALI, 感染症, 急性過敏性肺臓炎

(参考)(AJR 2005;184:613–622)

関節置換術後のVTE予防: アスピリン vs 抗凝固薬を評価したMeta

(JAMA Intern Med. 2020;180(3):376-384. )

股関節置換, 膝関節置換術におけるVTE予防としてアスピリン vs 他の抗凝固薬を比較したTrialsのMeta
・13 RCTs, N=6060例での解析
・LMWH(5), リバロキサバン(3)との比較が最も多い

アウトカム
・VTEリスク: RR 1.12[0.78-1.62]
・DVTリスク: RR 1.04[0.72-1.51]
・PEリスク: RR 1.01[0.68-1.48]
・出血, 血腫形成リスクは両者で有意差なし
・Sub解析でも特に大きな差は認めない

・リバロキサバン vs アスピリン, 
　LMWH vs アスピリンのみの比較でも有意差は認めない

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整形外科手術におけるVTE予防効果はアスピリンと抗凝固薬で同等の結果.

ARDSに対するステロイド投与のRCT

(Lancet Respir Med. 2020 Feb 7. pii: S2213-2600(19)30417-5. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30417-5. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial.)

スペインの17 ICUにおけるRCT.
・中等度～重症ARDS*を対象とし, 通常のICU管理(Lung-protective ventilationを含む)に加えてDexamethasone 20mg/dをDay 1-5, 10mg/dをDay 6-10に投与する群と通常の管理群に割り付け, 28日における呼吸器離脱, 死亡リスクを比較
・ステロイドは割り付け後速やかに投与. ARDS発症3日を超えない
・*ARDS発症24hにおけるPEEP 10cmH2OもしくはFiO2 ≥0.5でP/F <200
　ARDSの診断はAmerican-European Consensus Conference criteria, Berlin criteriaを満たす群
・除外項目は妊婦, 授乳婦, 脳死, 終末期, DNAR, ステロイドや免疫抑制療法が必要な患者, 重度のCOPD, CHF

母集団
・N=277の時点で導入を終了(予定の88%)

アウトカム

・人工呼吸器離脱期間は有意にDexamethasone群で長い: 
　抜管までの期間は5日程度短縮
・60日死亡リスクも有意に低下する結果

Dexamethasone投与期間中のパラメータの変化

・投与群では, SOFAスコアの低下, 呼吸回数, プラトー圧の低下, P/F比の改善が認められる

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ARDSに対するステロイドは今までに小規模の報告が散見されるのみ.
呼吸器管理期間の短縮効果は認められていたものの, 死亡リスク軽減効果は明らかではなかった.
今回のRCTでは, 中等度以上のARDS早期症例(発症〜3日)におけるステロイドは呼吸状態や予後を改善させ得ることを示唆.