アミロイドーシス診断における腹壁脂肪穿刺吸引

アミロイドーシスの診断は組織診断が重要
・組織生検のアミロイド染色により診断する.
　 >> 腸上皮, 腎臓, 心臓, 肝臓, 甲状腺, 神経, 骨髄, 脂肪などの生検が必要.
・直腸生検は感度80%とスクリーニングに有効だが, 手間がかかる
・腹部の脂肪吸引検体による検査は簡便で安全. 
　感度は52%-88%とバラツキがあるが, 検体量に依存すると考えられる.
・病理検査にてアミロイド沈着が認められれば
　免疫染色などでアミロイドのタイプを判別.
　尿中BJPが陽性でもALアミロイドーシスとは限らないので注意(BJP陽性でも10%が非ALアミロイドーシス)
(Mayo Clin Proc. 2015;90(8):1054-1081)

腹壁脂肪穿刺吸引検体による組織検査

120名のアミロイドーシス患者(AA 38名, AL 70名, ATTR 12名)において, 脂肪吸引検体のCongo red染色を施行.
(ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54, No. 6, June 2006, pp 2015–2021)
・3回穿刺吸引を行い, 3検体で検査; Sn 93%[87-97], Sp 100%[92-100]でSystemic Amyloidosisを診断可能.

アミロイドーシスタイプ別の感度, 特異度

・Validation; 162名のSystemic Amyloidosis疑い患者(69名がAmyloidosis)において, 脂肪吸引検体による検査では96%が陽性.

この患者群における各組織の陽性率

・脂肪組織は腎生検と並ぶ感度がある.
・比較的安全に施行可能で簡便な検査である.

600例の心アミロイドーシス患者において, 腹壁脂肪穿刺吸引(コンゴーレッド染色)を施行した報告
(European Heart Journal (2017) 38, 1905–1908)
・ALアミロイドーシスが216例, Hereditary transthyretin(ATTRm)が113例,  wild-type transthyretin(ATTRwt)が271例.

・ALアミロイドーシスでは皮下脂肪穿刺吸引の感度は84%と良好.
　ATTRm, ATTRwtでは感度は低い

¹²³I-labelled SAPシンチによるアミロイド沈着範囲と腹壁脂肪穿刺吸引の感度.

・アミロイド沈着範囲が多いほど感度も高い.


ただし, 報告により感度はばらつきが多く, 腹壁脂肪穿刺吸引を行なった39例の解析では, 感度は19%のみ, 特異度は100%と感度は低い結果など報告もある(Cytojournal. 2009; 6: 24.)

腹壁脂肪穿刺吸引の方法
(J. Vis. Exp. (44), e1747, doi:10.3791/1747 (2010). )

部位とマーキング, 麻酔

・部位は臍の両側あたり
・各辺5cm程度のひし形にマーキングし皮膚を消毒
・1％キシロカインにて各辺に沿って局所麻酔を注入する.
　静脈穿刺に注意(逆血を確認して注入)

穿刺吸引の方法

・10ccシリンジに18G針をつけて, 菱形内の皮下組織を穿刺.
・陰圧をかけつつ針を刺し引きし, 様々な方向に進める.
・シリンジ内に1mL程度, 脂肪や線維組織混じりの血液が貯まればOK
・穿刺後圧迫止血を行う

検体の処理; 4A, 4B, 4Cを速やかに進める

4A) スライドグラス上に脂肪組織を置き, 2枚のスライドグラスで挟み, 圧排

4B) グルタルアルデヒドに4-5欠片を入れて固定. 電顕用とする

4C) 残りは5-7分放置し, クロットとなるのを待つ
　その後 10%ホルマリンに入れて固定する.

・スライドグラスではコンゴーレッドなどアミロイド染色を
・クロット標本ではAmyloid A, κ軽鎖, λ軽鎖など免疫染色を行う.

脳外科術後髄膜炎の評価

参考: IDSAの院内髄膜炎, 脳室炎ガイドライン2017

Postoperative CNS infection(PCNSI)は脳外科術後の髄膜炎, 硬膜下膿瘍, 脳膿瘍であり, <1%～7%で認められる合併症. (Clinical Infectious Diseases 2007;45:55–9 )
・髄膜炎は無菌性が多く, 60-75%が無菌性. 無菌性の機序は不明確 
(Clinical Infectious Diseases 2007;44:1555–9 )
・脳外科術後で熱原不明の発熱を認める場合, 頭痛や髄膜刺激兆候を認める場合は必ず疑うべき.
・原因菌は主に黄色ブドウ球菌, Propionibacterium acnes, Pseudomonas aeruginosa, 複数菌, 培養陰性など.
・複数菌の頻度は全体の10%前後.
・170例の脳外科術後感染症症例のうち, 18例が複数菌の感染であった. (Biomed J 2013;36:295-303) 

原因菌の頻度(Biomed J 2013;36:295-303) 

・多いのは黄色ブドウ球菌, CNS, 緑膿菌, 大腸菌, Klebsiella, Acinetobacter
・抗菌薬はMRSAや緑膿菌カバーを考慮する必要がある


術後細菌性髄膜炎の評価

脳外科術後30日以内の発熱や説明困難な神経障害, 症状を呈した患者で腰椎穿刺を施行した患者を前向きに評価.
(Clinical Neurology and Neurosurgery 115 (2013) 1820–1825 )
・抗菌薬使用中の患者は除外. 周術期の予防的抗菌薬は許容.
・術後細菌性髄膜炎(PNBM)とCSF所見を評価した. PNBMの定義は以下
　proven PNBM: CSF培養陽性, グラム染色陽性 + CSF-WBC≥100/mL and/or CSFグルコース<40mg/dL, CSF/血清グルコース <0.4
　presumed PNBM: CSF採取前24時間以上前に抗菌薬投与を受けている場合で, CSF-WBC≥250/mL + CSF/血清グルコース <0.5を満たす

母集団の比較

・LPは術後1週間前後で行われている

CSF所見の比較

・CSF-WBC, Glu, 蛋白すべて診断には有用であるが, 最も差が明確にでるのはLac.

脳外科術後で髄膜炎を疑う患者178例のCSF所見を評価
(Clinical Biochemistry 48 (2015) 50–54 )
・術後48-72時間以内に頭痛や項部硬直, 発熱を呈した患者を対象.
　このうち50例が細菌性髄膜炎と診断された.
・診断基準: 以下の4つで定義:
　1) 髄膜刺激症状, 意識障害, 頭痛, 発熱　2) CSFのグラム染色, 培養陽性　
　3) CSF-WBC ≥1000/µL, 多核球 ≥75%　4) CSF glucose<2.5mmol/L, CSF/血清 <0.4

CSF所見

・両者の比較では, CSF-WBCや蛋白は非PNBMでも高値となり得る.
　Lacは有意にPNBMで高値となり, 両者の判別に有用.

・CSFプロカルシトニンも有用であるが, Lacの方がさらに有用といえる

各CSFパラメータの関連

術後細菌性髄膜炎の評価におけるCSF乳酸値の有用性を評価したMeta
(BMC Infectious Diseases (2016) 16:483 )

・5 trialsのMetaでは, CSF中乳酸値上昇は
　感度 92%[85-96], 特異度 88%[84-92], LR+ 7.7[3.9-15.1], LR- 0.11[0.06-0.19]
　OR 83.1[36.8-187.5]で細菌性髄膜炎を示唆する.

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脳外科術後の発熱や炎症反応高値で, 髄膜刺激兆候を呈する場合や, 他にFocusがはっきりしない場合は髄膜炎な中枢感染症を疑い, 可能ならば抗菌薬開始前にCSFの評価を行う.

髄膜炎としても無菌性の可能性はあるため, グラム染色陰性ならばEmpiricalに抗菌薬を開始し, 培養陰性を確認して終了を考慮する.

その判断にCSF乳酸値は抗菌薬の継続の判断に有用な可能性があり, 可能ならば乳酸値の評価も行うとよいかもしれない.

それにしても, 細菌性髄膜炎の定義も報告によりマチマチ. 
術後の髄液細胞数増加、蛋白上昇の影響も考えねばならない点から, 明確な判断指標がつくれないのが悩ましい

敗血症性ショックに対するアンギオテンシンII

ATHOS-3 trial: 血液分布異常性ショックで, NA 0.2µg/kg/minもしくはそれに値する昇圧剤を使用しても血圧上昇不十分な344例を対象としたRCT.
(N Engl J Med 2017;377:419-30.)
・アンギオテンシンII持続投与群 vs Placeboに割付け, 投与開始後3時間における血圧上昇効果を比較.
・開始後MAP 10mmHg以上の上昇もしくはMAP≥75mmHg達成をアウトカム

・患者は18歳以上の血液分布異常性ショックで, ≥25mL/kgのVol負荷を24h以内に行い, 高用量カテコラミン併用(NA ≥0.2µg/kg/min)しても血圧上昇不十分な患者を対象.
・血液分布異常性ショックはCI 2.3L/min/m² or CvO2 ≥70%でCVP≥8mmHg, MAP 55-70mmHgで定義.
・20%以上の熱傷, ACS, 気管攣縮, 肝不全, 腸間膜虚血, 活動性出血, 腹部大動脈瘤, Neu<1000/µL, VA-ECMO, 高用量ステロイド使用中患者は除外

アンギオテンシンIIは合成ヒトアンギオテンシンII(LJPC-501)を使用
・20ng/kg/minの速度で開始し, MAP≥75mmHgとなるように調節.
・最初の3時間で投与量を調節する.最大投与量は200ng/kg/min
　調節中は併用カテコラミン投与量は増量しないが, 患者が危険な状態となる場合はカテコラミンを増量.
・3時間15分～48時間はアンギオテンシンII, Placebo双方ともMAP 65-75mmHgとなるようにカテコラミンを含めて調節可とする. アンギオテンシンIIは1.25-40ng/kg/minの範囲で調節.
・48時間経過後はStudy drugは減量し, 終了.
　血行動態不安定で中止困難な場合は7日まで使用可とした.

母集団

・患者の大半が敗血症性ショック

アウトカム

・3時間後の血圧上昇は有意にアンギオテンシンII群で良好となる.
・NA投与量も減量可能
・死亡リスクに有意差はない

・アンギオテンシンII開始直後には血圧が跳ね上がっている. 初期投与量はもう少し少なくても良いかもしれない.
・NAも早期に減量が進んでいる

有害事象

・特に両者で差はない.

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カテコラミン, バソプレシンに続く, 第３の昇圧剤来たる・・・

・・・それくらいしか感想がでない

小児における肺炎を示唆する症状, 所見

JAMAのRational clinical examinationシリーズより
Does This Child Have Pneumonia?
(JAMA. 2017;318(5):462-471.)

小児の肺炎疑い症例を対象とした前向きCohort study 23 trialsのMeta-analysis. N= 13833
・5歳未満の小児例を含むStudyで, 肺炎疑いの外来, 救急, 入院患者を対象. 
・肺炎のRSは胸部レントゲン所見.

症状より: 

・特異性が高いのは胸痛. 
・食事摂取低下や咳嗽は微妙. 症状からはあまり有意なものは乏しい

Vital signより

・体温>37.5度や呼吸数>40/分は肺炎を示唆するが, LRは1.5程度のみ.
・SpO2 ≤96%は肺炎の可能性をあげる.

所見より

・呼吸音はあまりよい指標にはならない.
・努力呼吸(Grunting:ブタが鳴くような呼吸, 鼻翼呼吸, 肋間陥凹)は肺炎を疑う所見と言える.

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5歳未満の肺炎疑いでは, 身体所見で肺炎を除外するのは難しい.
所見では特に呼吸様式の観察が重要と言える.

努力呼吸やSpO2<96%では肺炎を考慮した方が無難.