発作性上室性頻拍に対するアブレーション治療

発作性上室性頻拍の慢性期治療としてのアブレーション

AVNRT、AVRTに対するアブレーション治療の成績は良好であり,
治療成功率はAVNRTならば95-98%、AVRTでは92-98%。(The Ochsner Journal 14:586–595, 2014)

抗不整脈薬よりも治療成功率は良好で, 薬剤の副作用もないことから近年施行数は増加している。

上室性頻拍の治療についてのReviewでは (The Ochsner Journal 14:586–595, 2014)
各病態に対するアブレーションの成功率、不整脈再発率は以下の通り

ちなみにAVNRTではSlow−pathwayのアブレーションを行う。
アブレーションの合併症として深刻なのはAVブロック、心タンポナーデであるが、これらの合併率は1-1.5%程度。

アブレーションにはRadiofrequency catheter ablation(RFCA)とCryoablation(CA)がある。
　RFCAはカテーテル先端が発熱し、組織を焼灼する方法、
　CAはカテーテル先端が−75度となり、組織を冷却して組織障害を起こす方法。
　CAの方が新しい治療であり、利点は−4度程度で冷却することで、本処置の前にマッピングが可能な点と、冷却によりカテーテル先端と組織がくっつくことで処置がやりやすくなることが挙げられる。(The Ochsner Journal 14:586–595, 2014)

AVNRT症例 509例を対象として、CA法 vs RFCA法を比較したRCT(CYRANO trial)では
(Circulation. 2010;122:2239-2245.) 

　短期的には両群とも治療成功率は良好: 96.8%(CA) vs 98.4%(RFCA)

　AVブロック合併率は 0% vs 0.4%と有意差なし.

　6ヶ月後のAVNRT再発リスクはCA群で有意に高い結果(9.4% vs 4.4%)であった.

さて、上記表ではAVNRTやAVRTに対するアブレーション治療では

治療成功率は100%近く、さらに再発リスクは<10%と非常に良好な結果であるが、

アブレーション治療の問題点として、長期フォローによる再発リスクが不明な点が挙げられる。

いろいろな単一施設、後ろ向きStudyを見てみると、

760例の上室性頻脈に対するアブレーション治療の報告では,　
　Accessory pathwayを認める384例中 95.6%[93.5-97.6]でアブレーションが効果的であり,
　合併症率は1.1%, 再発率は5.5%. (J Cardiovasc Electrophysiol. 1993 Aug;4(4):371-89.)

AVNRT患者321例の治療にて成功率は92.5%, 合併症率は2.4%, 再発率10.5%

(Arch Inst Cardiol Mex. 2000 Jul-Aug;70(4):349-66.)

SVTでアブレーション治療を行った454例のRetrospective cohort

　2002-2007年にアブレーション治療を行った患者群を平均4.5±1.3年フォローし, QOLを評価.
　評価できたのは68.1%

　再発率はAVNRTで24.1%

　新規の不整脈発症を含めるとAVNRT患者の75.9%で不整脈再発を認めている

(Int J Med Sci 2009; 6(1):28-36.)

と、再発リスクはバラツキが大きい

高齢者ほどアブレーション後の不整脈再発リスクが高い報告もある.

AVNRT 85例に対してCryoablation(CA)を行った報告(後ろ向きStudy)

　患者を≤20歳(20例), 21−50歳(30例), ≥51歳(35例)に分けて予後を比較

　急性期における除細動成功率は100%であるが, フォローアップにて10.6%で再発あり.
　高齢者ほど再発率も高く,
　≤20歳では0%, 21-50歳群では6.7%, ≥51歳群では20%で再発あり.

(Cryoablation of typical AVNRT: younger age and administration of bonus ablation favor long-term success.

Pieragnoli P, Perini AP, Checchi L, Carrassa G, Giomi A, Carrai P, Michelucci A, Padeletti L, Ricciardi G. 

Heart Rhythm. 2015 May 29. pii: S1547-5271(15)00689-X. PMID: 26031373)

また、女性ではアブレーション後の自覚症状改善効果が乏しい報告もある

　AVNRT, AVRT患者 82例に対してアブレーション治療を行った前向きStudy (RFCA)

　女性で有意に症状の改善効果が乏しく, 抗不整脈薬使用頻度が高くなる結果.

(Europace. 2014 Dec;16(12):1821-7.)

どのような患者群で選択するべきか、という点はまだ不明瞭な部分が多い。

発作の頻度、発作時の症状、職業に加えて

年齢、薬剤投与における副作用の有無、薬剤投与の予防効果を評価しつつ

アブレーションを考慮することは変わらない。

心外膜炎の予後

心外膜炎の予後を評価した前向きstudyはあまりないので、この文献は押さえておくと良い

486例の急性心外膜炎, 心膜/心筋炎患者の前向きフォロー (Circulation. 2013;128:42-49.) 

　心外膜炎が346例
　心膜/心筋炎患者が140例.  (LV機能低下合併例をperimyocarditis(26例), LV機能正常例をmyopericarditis(114例)と表記)

心膜/心筋炎は心外膜炎+心筋逸脱酵素上昇、心電図変化、不整脈、新規LVEF低下のいずれかを認めることで定義される。

3群の比較

フォローの結果

心外膜炎での再発率は31.8%, 心膜/心筋炎では10%前後.

12ヶ月後のLV機能低下(LVEF<55%)は心膜/心筋炎で7.9-15.4%
　逆に言えばEF低下した26例中22例は改善した

死亡例は全群ともなし.

心外膜炎では心筋炎を合併しようがしまいが、生命予後は良好。

LVEFが低下しても12ヶ月後には8割が改善する。

ただしLVEF 低下例は26例のみであるため、その点注意が必要。

慢性静脈不全の弾性ストッキングのメモ

慢性静脈不全の第一選択は弾性ストッキング
ネットの購入サイトで見ると色々な表記がされている。
着圧 mmHg、hPa、デニール、、、など。

患者さんに勧める際にどれを選択すべきか？

臨床所見からの慢性静脈不全の重症度分類

Clinical(臨床所見)

C0: なし

C1: クモ状血管腫

C2: 静脈瘤形成

C3: 浮腫を伴う静脈瘤

C4: 色素沈着, 皮膚炎, 脂肪皮膚硬化

C5: 治癒した潰瘍

C6: 活動性潰瘍

(JAMA. 2012 Dec 26;308(24):2612-21.)

治療方針

C1では経過観察で問題なし。

　色素沈着やクモ状血管腫による美容的な問題で治療希望があることもある。

C2では弾性ストッキングを使用する。

　弾性ストッキングは膝下までのタイプで、着圧は20－30mmHgが効果的(表)。

　静脈瘤による疼痛、色素沈着などの症状は弾性ストッキングで改善が見込める。

　ただし、30-65%でストッキング着用を継続できないため、その場合は外科治療や硬化療法、アブレーションを考慮する。(J Vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S.)

C3－6でも第一選択は弾性ストッキング。

　弾性ストッキングは膝下までのタイプで、着圧は30－40mmHgが効果的(表)。　

　潰瘍形成例に対して圧迫療法のみで治療した群と、表在静脈瘤の外科治療を併用した群の比較では、潰瘍治癒率に有意差は認められなかった(3年で93% vs 89%)。ただし、圧迫療法単独では潰瘍再発率が有意に高い(3年で56% vs 31%)ため、潰瘍治癒後の再発予防やストッキングが使用できない患者群では外科手術や硬化療法、アブレーションを考慮する。(ESCHAR trial: Lancet. 2004 Jun 5;363(9424):1854-9.)(BMJ. 2007 Jul 14;335(7610):83.)

弾性ストッキングの選択

CEAP分類	着圧(mmHg)	着圧(hPa)	デニール
C2	20-30mmHg	26-39hPa	70-140
C3−6	30−40mmHg	39-52hPa	140-280

心血管イベント二次予防目的のスタチン＋エゼチミブ

IMPROVE-IT trial: ACSで入院し, LDL−C 50-100mg/dL(高脂血症治療中), 50−125mg/dL(高脂血症未治療)の18144例を対象としたDB−RCT.

(Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. NEJM 2015)

シンバスタチン 40mg/日 + エゼチミブ 10mg/日
　vs. シンバスタチン 40mg/日 + Placeboに割つけ, 比較.

　LDL−C >79mg/dLではシンバスタチン 80mg/日まで増量可.

Primary outcomeは心血管死亡, 全死亡, 心血管イベントリスク

フォロー期間は平均6年間

アウトカム

心血管イベント、脳梗塞リスクは有意にエゼチミブ併用群で低下。

予防効果自体はNNT≥50とあまり実感が湧かないレベルの数値ではある。

全死亡リスクは有意差なし。

LDL−C 50−125mg/dL、治療中の患者では50−100mg/dLと国内のガイドラインではすでに目標値に達している患者群、高脂血症の基準に達していない患者群でスタチンとゼチーア®を導入する治療。

予防効果はあるが、NNTは≥50/6年。

さてさて、必須とも思わない数字ですけども、マネージメントを変えるかどうか。

ちなみにゼチーア® 10mgで200円/日、年間73000円

シンバスタチン 20mgで180円/日、年間65700円、40mgならその倍。

併用で1年あたり20万円

Central paroxysmal positional nystagmus

CPPN: Central paroxysmal positional nystagmus
BPPVと同じような頭位変換性にめまいや眼振が認められ、安静により改善するが、中枢性病変が原因となるものをCPPNと呼ぶ。

CPPNの眼振は3パターンある。

• 　Supine roll testにより反重力方向の眼振を生じるパターン
• 　頸部の進展(座位→仰臥位)で下方向性眼振パターン
• 　頸部の屈曲(仰臥位→座位)で上方向性眼振パターン

この3パターンが全て認められることが多いが、特に座位、臥位の頭位変換による垂直性眼振は高頻度で認められる。

CPPN 17例の解析より (Neurology® 2015;84:2238–2246 )

　垂直方向の眼振の陽性率は高い

　反重力方向は認めない例が4例。

　原因は半数が脳梗塞。他は脳腫瘍や出血、抗てんかん薬、MSAなど

病変部位

　小脳虫部を含む病変でCPPNを生じる

　

BPPVの病歴で、Supine-rollを行い、反重力方向ならば水平半規管のBPPV、と短絡的に結びつけるのも落とし穴があるということ。

この場合は座位、臥位の変換もする必要がありそう

正常圧水頭症に対する腰髄腹腔シャント

正常圧水頭症に対する治療、といえば脳室腹腔シャント(VPシャント)、、、と思っていました。

(World Neurosurg. (2015) 83, 3:387-393.)

LPシャント(腰髄腹腔シャント)が年々増加し、国内では2011年に特発性正常圧水頭症に対する治療としてLPシャントがVPシャントの件数が上回っていた。

脳室を穿刺する必要がなく、脳室内、脳内血腫のリスクが少ない点、また「頭をいじらない」ということで高齢者でも手術に同意してくれる人が多い、というのが一番の利点となる。

効果について、国内よりRCTが発表されました。

SINPHONI-2 trial: 60-85歳のiNPH症例を対象としたRCT
　歩行障害, 認知障害, 排尿障害の1つ以上の症状を認め、画像上NPHを示唆する症例(Evans index >0.3, DESH)
　早期にLPシャント施行群 vs 経過観察群に割つけ, 比較
　経過観察群は3ヶ月フォローし, その後LPシャントを施行.

アウトカム

　LPシャント群で有意に神経所見、機能の改善が認められる。
　ちなみに3ヶ月後に経過観察群もLPシャントを施行し、12ヶ月後の比較では両群で有意差は無し。

正直知りませんでした。NPHはよく診断しますので、患者説明で押さえておかねばならないところです。

デスモテプラーゼ

プラスミノーゲンアクチベーターで、フィブリンに特異的に作用する新薬デスモテプラーゼ。
南米に生息するチスイコウモリの唾液に含まれるものをベースで作成されたらしい、というのはさて置いて、フィブリンに特異的に作用するため、脳出血リスクが低いのが良い点。

DIAS-3 trial; Lancet Neurol 2015: 14: 575–84 

発症3−9時間の脳梗塞(NIHSS 4−24)のうちACA, MCA(M1,2), PCAの閉塞を認める患者492例を対象としたDB−RCT. Desmoteplase 90µg/kg vs Placeboに割つけ比較

　治療開始後12−24hでのCT, MRIで梗塞巣, 出血, 再灌流を評価
　90日後の神経予後良好群(mRS 0-2)を比較.

アウトカム

　90日mRS 0−2は両者有意差なし

　NHISS≥8の改善も有意差なし

　再灌流も有意差なし

　発症≤7hならば有意に投薬群で神経学的予後良好が多い

 脳出血リスクはPlaceboと同等

発症3−9時間の脳梗塞で使用しても脳出血はプラセボと有意差なし、という点が魅力的。

神経予後は有意差ないものの、≤7hでは有意に神経予後は改善する可能性がある。

アルテプラーゼよりも適応が広がる可能性があり、血管内治療に向かない患者では良い選択となるのかもしれない。

日本人を対象とした治験 DIAS-J（Safety and Tolerability of Two Doses of Desmoteplase in Japanese Patients with Acute Ischemic Stroke)も行われており、そのうち国内でも承認されると思われる。

出血リスクが少ないt−PA、もしかすると適応時間も拡大するかも。