心筋梗塞疑い症例に対する酸素投与

心筋梗塞疑い患者には酸素, モニター, ルート(OMI) と学生, 研修医時代にはよく聞いた.
ルーチンでO2は4L程度流しておく、と覚えていたが,
低酸素がなければそれは必須ではないよ、という報告

NEJMより
Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. 

DETO2X-SWEDEHEART trial:AMI疑い患者でSpO2 ≥90%である6629例を対象としたRCT
・患者は30歳以上で, 6時間未満の胸痛, 呼吸苦で, 且つECGで虚血性変化を認めるもしくはTrop T,Iが上昇しており, さらにSpO2≥90%を満たす
・上記患者群をOpen face maskからの6L/分の酸素投与群 vs 酸素投与(-)群に割付け, 6-12時間継続.
・経過中にSpO2<90%となる場合は低酸素合併として酸素投与を開始.
・アウトカムは1年生存率, MI再発率などを評価

母集団データ

・胸痛で来院した症例が94%と大半.

・SpO2は97%[95-98]

・最終的にMIが75％程度.

両群の処置内容

アウトカム

・死亡リスク, MI再発リスク, Trop Tのピーク値どれも有意差はない.

----------------------
AMIでも酸素状態に合わせて酸素投与をすればよい

脾腫をきたす疾患

最近巨脾を伴う疾患を4-5例まとまって診療しました.
そのうちIVLが2例, 真性多血症が1例, そしてIEが1例, ウイルス感染症が1例.

脾腫を呈する病態にはどの様なものがあるのか？

1913-1962年にUCSFで評価された脾腫 2056例(West J Med 1998;169:78-87)
1963-1995年にUCSF, SFGHで評価された脾腫 449例の解析(West J Med 1998;169:88-97)

診断カテゴリーとその頻度, 巨脾を伴う割合

診断カテゴリー	1913-1936年	1937-1962年	このうち 巨脾の割合	1963-1995年 UCSF	1963-1995年 SFGH	このうち 巨脾の割合
血液疾患	34%	67%	31%	29%	41%	20%
感染症	43%	8%	8%	32%	16%	48%
肝疾患	10%	11%	17%	16%	36%	18%
うっ血性, 炎症性	9%	9%	3%	10%	4%	6%
その他	2%	2%	2%	6%	1%	45%
脾臓原発性疾患	1%	2%	36%	5%	1%	38%
不明	1%	1%	5%	2%	1%	0%

・多いのは血液疾患と感染症, 肝疾患となる.

・巨脾を伴うのは血液疾患, 感染症, 肝疾患, その他, 脾臓原発性疾患と様々.

原因カテゴリーと随伴所見の頻度(West J Med 1998;169:78-87)

	血液疾患	感染症	肝疾患
肝腫大	61%	18%	13%
リンパ節腫大	78%*	11%	3%
全身性リンパ節腫大	88%*	7%	2%
巨脾	81%*	6%	9%
進行性の脾腫増悪	83%*	5%	6%
発熱	29%	52%*	5%
血球増多	85%*	10%	3%
血球減少	57%	9%	13%
肝酵素上昇	9%	4%	78%*

・＊は有意差を認めるもの

・リンパ節腫大や巨脾, 血球増多を伴う場合は血液疾患を示唆する.

　発熱は感染症を示唆し, 肝酵素上昇は肝疾患を示唆する.

　当然と言えば当然.

血液疾患の内訳

血液疾患	1913-1936年	1937-1962年	このうち 巨脾の割合	1963-1995年 UCSF	1963-1995年 SFGH	このうち 巨脾の割合
リンパ腫	24%	4%	37%	29%	25%	57%
CML	21%	18%	61%	16%	8%	39%
ヘモグロビン症				7%	25%	38%
ALL/AML	16%	36%	17%	8%	8%	20%
Preleukemia				3%	0%	33%
溶血性貧血	13%	11%	23%	8%	4%	33%
悪性貧血	13%	0.4%	3%
CLL	7%	18%	34%	10%	0%	50%
真性多血症	4%	9%	23%	6%	0%	33%
骨髄線維症	0%	3%	78%	10%	9%	100%
MDS,MPD				2%	8%	25%
その他	2%	0.4%	0%	2%	13%	0%

感染症の内訳①(West J Med 1998;169:78-87)

感染症	1913-1936年	1937-1962年	このうち 巨脾の割合
マラリア	27%	8%	20%
感染性心内膜炎	21%	13%	3%
結核	12%	16%	2%
呼吸器感染症	8%	16%	0
急性, 慢性炎症*	9%	13%	3%
梅毒	6%	8%	27%
腹膜炎, UTI	0/3%	10/0%	0
敗血症	4%	7%	0
Typhoid fever	5%	0	7%
Brucellosis, amebiasis	2/2%	0	0
伝染性単核症	0	8%	11%
Coccidioidomycosis, cryptococcosis	0	2%	0

*髄膜炎, 前立腺炎, 軟部組織感染症など

感染症の内訳②(West J Med 1998;169:88-97)

AIDS関連	1963-1995年 UCSF	1963-1995年 SFGH	このうち 巨脾の割合
AIDSのみ	75%	47%	15%
MAC症	25%	43%	47%
播種性Histoplasmosis, cryptococcosis, CMV	0%	10%	0

非AIDS関連	1963-1995年 UCSF	1963-1995年 SFGH	このうち 巨脾の割合
感染性心内膜炎	12%	43%	7%
急性感染症	23%	9%	9%
慢性感染症	10%	26%	0
伝染性単核症	10%	0	0
Injection drug use	10%	0	0
低グロブリン症	10%	0	0
FUO	9%	0	25%
マラリア	8%	0	33%
結核	5%	4%	33%
Schistosomiasis	3%	9%	67%
Sarcoidosis	0	9%	0

その他の原因(West J Med 1998;169:78-87)

肝疾患	1913-1936年	1937-1962年	このうち 巨脾の割合
慢性肝疾患	52%	58%	25%
アルコール性肝疾患	35%	24%	7%
門脈血栓症	2%	8%	14%
ウイルス性肝炎/hepatoma	11/0%	3/2%	0/0
Biliary cirrhosis	0	6%	22%

炎症性	1913-1936年	1937-1962年	このうち 巨脾の割合
甲状腺機能亢進症	46%	19%	0
Collagen	21%	212%	19%
Felty症候群	5%	24%	9%
リウマチ性疾患	213%	0	0
膵炎/IBD	3/0%	5/8%	0
アミロイドーシス	3%	11%	40%
サルコイドーシス	0%	11%	0

原発性脾疾患	1913-1936年	1937-1962年	このうち 巨脾の割合
嚢胞性疾患	50%	33%	70%
SVT	0	25%	0
脾梗塞	25%	12%	0
Storage disease	0	16%	75%
転移	25%	12%	0

もう一つ. 脾腫170例の解析

(The American Journal of the Medical Sciences Issue: Volume 312(4), October 1996, pp 160-165)

疾患カテゴリーと頻度

疾患カテゴリー		巨脾の割合
肝疾患	36%	16%
血液疾患	35%	33%
感染症	16%	14%
炎症性	5%	22%
原発性脾疾患	4%	0
その他	3%	0

疾患カテゴリーと随伴所見

	肝疾患	血液疾患	感染症
肝腫大	60%*	21%	11%
巨脾	29%	54%*	11%
リンパ節腫大	0*	50%	45%*
発熱	13%	0*	73%*
血小板減少	54%*	20%*	16%
白血球減少	61%*	11%*	18%
PLT, HCT減少	55%*	17%*	20%
肝酵素上昇	70%*	7%*	14%
PLT, WBC減少	66%*	11%*	16%
WBC, HCT減少	58%*	12%*	211%
血球増多	6%*	79%*	6%*
PLT, WBC, HCT減少	57%*	12%*	20%

*有意差あり

血液疾患の内訳

血液疾患		巨脾の割合
CLL	20%	0
CML	20%	42%
リンパ腫	15%	56%
AML	2%	0
骨髄線維症	15%	89%
骨髄増殖性疾患	10%	0
ヘモグロビン症	5%	0
先天性鎌状赤血球症	3%	0
AIHA	3%	50%
ITP	3%	0
ITP以外の血小板減少	2%	0

他の原因

肝臓疾患		巨脾の割合
アルコール性肝炎	52%	9%
ウイルス性肝炎	16%	0
非アルコール, 非ウイルス性	31%	32%
Banti症候群	1%	100%

感染症		巨脾の割合
AIDS	54%	7%
慢性感染症	18%	20%
マラリア	14%	50%
急性感染症	14%	0

炎症性		巨脾の割合
自己免疫性疾患	56%	40%
膵炎	44%	0

原発性脾疾患
血腫	43%
梗塞	29%
嚢胞	14%
SVT	14%

その他
膵癌	40%
胃癌	20%
Gaucher病	20%
うっ血性心不全	20%