中枢性のめまいを示唆する所見, 情報のまとめ
HITは頭位眼球反射(VOR)を評価する方法で, 回転性めまいや前庭障害において, 前庭機能障害と中枢性障害の鑑別に有用である.
・主に急性回転性めまい症の患者において, 前庭神経炎か、脳梗塞(PICA梗塞)かを鑑別するのに有用というエビデンスは多い.
HITを評価する際にさらに知っておきたい知識として, 以下のことがあると最近感じた.
・HITを定量的に評価する方法: video-HIT(vHIT)について
・他の末梢性めまいではHITはどうなる？
・ERでの主観的なHITの評価(clinical HIT, bedside HIT: 略してcHIT もしくはbHIT)はどこまで信頼が置ける？
という点を押さえておくと理解が深まる。
HITを定量的に評価する方法: vHIT
video-HIT: 肉眼で評価するHITと異なり, より高感度にCUSを検出できる検査.
・CUS: catch up saccade. HITにおいて, 眼位がズレ, それが戻る際の動きをCUSと呼ぶ.
・vHITはハイスピードカメラ, 頭位回旋の加速度センサー, キャリブレーション用のレーザー光装置を有する軽量で固定性の高いゴーグルと, 解析ソフトの入ったノートPCで構成される装置で評価する.
・主観が入らないこと, 定量的に評価可能な点はベッドサイドHITよりも有益な点.
・また, 頭位の回旋方向により, それぞれの三半規管で評価可能(bHITはHorizontal canalのみ)
頭部の動きと眼の動きを評価する
(Auris Nasus Larynx 40 (2013) 348–351)
・頭部の運動開始〜の時間と眼振のが生じるタイミング
(1) Eye velocity, (2) covert saccade, (3) overt saccade, (4) physiological saccade
・反射性の眼振が頭位運動中に生じるものをcovert, 運動後に生じるものをovertを呼ぶ.
bedside-HITで判別するのはこのovert saccadeであり, covert saccadeは肉眼で検出するのは困難.
vHITの評価
A: 正常. 頭部の動きに一致して眼も動く
B: 異常. 頭部の動きに遅れて眼が動く(covert saccadeを認める)
C: 異常: overt saccadeが認められる
D: 異常: covert, overt saccadeが認められる.
・VOR gain(vHIT gain) = 眼球velocity(度/s) / 頭velocityで評価する.
正常は≥0.7程度
急性前庭症候群(AVS)患者におけるvHIT:
AVS患者26例において, 発症1wk以内にvHITを評価.
(Otol Neurotol 36:457-465, 2015.)
・最終的に前庭神経炎と診断されたのは16例. 脳梗塞は10例.
・前庭神経炎ではgain 0.52[0.44-0.59]
・前庭神経炎ではvHIT gainは低下する.
PICA梗塞では保たれる. AICA梗塞では低下する例も保たれる例も混在する.
AICA梗塞 13例, PICA梗塞 17例, SCA梗塞 3例, 前庭神経炎 20例でvHITを施行
(Neurology® 2014;83:1513–1522)
・aVOR gain(vHIT gain)と左右対称性も評価.
・正常ではaVOR gain 0.96, Asymmetry 2%であるが,
AICA梗塞ではgain I 0.39, C 0.57, Asymmetry 20%
PICA/SCAではgain I 0.75, C 0.74, Asymmetry 7%
前庭神経炎ではgain I 0.22, C 0.76, Asymmetry 54%.
(I: ipsilesional, C: contralesional trial)
・AICA梗塞と前庭神経炎ではVORに異常がでることが分かる.
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vHITはHITを定量的に評価可能であり, bHITよりも軽微な異常を感知できる.
しかしながら装置が仰々しいのとすぐにはできない点がERでの使用には向かない.
めまい症や前庭機能低下が疑われる患者で専門クリニックで評価する際に比較的使用されやすい装置
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他の末梢性めまい症ではHITはどうなる？
前庭神経炎 52例, 片側性聴神経腫瘍 31例, 片側性メニエール病 22例, 両側性Vestibulopathy 12例, 健常人20例において, vHITを評価. (horizontal HITを評価)
(Auris Nasus Larynx 40 (2013) 348–351)
・各疾患におけるvHITの結果
|
疾患
|
vHIT異常
|
covertのみ
|
overtのみ
|
covert, overt
|
|
前庭神経炎
|
94.2%
|
16.3%
0.62±0.22 |
34.7%
0.61±0.21 |
49%
0.40±0.25 |
|
聴神経腫瘍
|
61.3%
|
5.3%
0.75±0.0 |
36.8%
0.56±0.20 |
57.9%
0.43±0.24 |
|
MD
|
54.5%
|
16.7%
0.58±0.23 |
33.3%
0.73±0.14 |
50%
0.51±0.29 |
|
両側性vestibulopathy
|
91.7%
|
13.6%
0.44±0.16 |
31.8%
0.31±0.15 |
52.0%
0.46±0.25 |
・vHIT異常パターンは, 異常症例のうちの%を示す.
下段はVOR gainの値
・前庭神経炎では発症から1-94日の間に評価
めまい症の患者で, Caloric試験で異常であった172例でベッドサイドHIT(bHIT), video-HIT(vHIT)を行った報告
(Eur Arch Otorhinolaryngol (2014) 271:463–472)
・診断とvHIT, bHIT異常の頻度
・前庭神経炎では46/59(78%)でHITが異常となる.
これはbHITもvHITも感度は同等.
・他の疾患: BPPV, MD, VM, Somatoform vertigoや中枢性ではHITは正常が多い
・またその際はvHITの方が軽微な異常は検出しやすい.
発症期間で比較した結果(急性: 発症5日以内)
・発症5日以内の前庭神経炎では27/29(93%)でHITが異常.
5日以降の前庭神経炎では20/30(67%)のみ.
・それ以外の疾患ではHITは正常となることが多い.
・前庭神経炎ではbHITもvHITも感度は同等であるが, 他の疾患(BPPVやMD)でごく軽度の異常を検出するにはvHITの方がより高感度となる可能性.
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・vHITを用いると, 前庭神経炎以外の末梢性めまい症でもHITは障害されるが, その感度は5ー6割程度. 両側性のvestibulopathyでは前庭神経炎と同程度で異常を認める.
・vHITとbHIT双方を評価した報告からは, 前庭神経炎急性期ならばvHITもbHITも感度は同等の可能性が高い. 時間が経過したり, 他の末梢性めまい症の場合はbHITで検出することが難しくなり, vHITの方が高感度に検出が可能となる.
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ERでの主観的なHITの評価(clinical HIT, bedside HIT: 略してcHIT もしくはbHIT)はどこまで信頼が置ける？
めまい, ふらつきでNeuro-otology clinicを受診した外来患者500例において, bedside-HIT(bHIT)とvideo-HIT(vHIT)を施行した前向きStudy.
(Front Neurol. 2016 Apr 20;7:58.)
・RSをvHITとしたときのbHITの感度, 特異度を評価.
・母集団データ
・vHITにおけるgainの分布
vHIT gainカットオフ別のbHITの感度, 特異度
・vHIT gain<0.6検出にはbHITの感度は80%と良好と言えるが, vHIT gainカットオフが高くなると感度は低下.
・vHITで異常というにはgain<0.7を用い, それでは感度 60-70%, 特異度 90%前後となる.
左右非対称性に対するbHITの感度.
・左右差が50-60%以上あればbHITの感度も良好となる
これより, vHITにおけるgainが<0.6ならばbHITでも検出率が高く, さらに左右差を意識することで感度は上昇する可能性がある.
では, 前庭神経炎におけるvHIT gainは幾つ程度なのか？
前庭神経炎におけるvHIT gain
前述までのStudyでのvHIT gainをまとめると,
・発症1wk以内の前庭神経炎ではgain 0.52[0.44-0.59] (Otol Neurotol 36:457-465, 2015.)
・AVS患者における前庭神経炎ではgain 0.22, Asymmetry 54% (Neurology® 2014;83:1513–1522)
・発症1ー94日で評価したvHITでは以下の通り (Auris Nasus Larynx 40 (2013) 348–351)
疾患
|
vHIT異常
|
covertのみ
|
overtのみ
|
covert, overt
|
前庭神経炎
|
94.2%
|
16.3%
0.62±0.22 |
34.7%
0.61±0.21 |
49%
0.40±0.25 |
前庭神経炎 44例において, 急性期と2ヶ月後のHITを評価.
・急性期と2ヶ月後フォローアップにおけるvHIT gain
・急性期ではほぼ全例でgainの低下を認めるが, 2ヶ月後では一部改善している.
・Horizontal canalでのgainでは全例が<0.8, <0.5となる例も多い.
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前庭神経炎急性期におけるvHIT gainは顕著に低下することが多く, 従ってbHITで検出可能なことも多いと考えられる. 急性期における評価ではvHITもbHITも同程度の感度の可能性. ただしbHITは検者の経験がモノをいうため, その点考慮する必要がある.
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以上をサックリと個人的にまとめると,
・vHITは感度はよいがERや一般外来で評価するには手間がかかる.
・AVSにおける急性期の前庭神経炎の評価にはbHITで事足りる可能性が高い(検者の経験は必要)
・前庭神経炎以外の末梢性めまい症が疑われる場合はbHITに頼るべきではない.
BPPVもメニエールも聴神経腫瘍も前庭偏頭痛もHITは異常とならないことが多く, また異常となっても半数前後のみ. 鑑別には使えない.
・中枢性でもAICA梗塞の場合はHITの異常が出現する.