VAPが疑われた99例を対象とした前向きStudy.
・VAP疑い: 48h以上の呼吸器管理, CXRで新規浸潤影があり, 以下の2つ以上を満たす:
BT≥38.5度, <36.5度,
白血球数>10000/µL, <4000/µL,
膿性喀痰
P/F <300
・VAP診断: BALの培養にて≥104CFU/mLを満たすか,
抗生剤投与している場合は上記の4/4全てを満たす場合に診断する.
これらVAP疑い患者群において, 肺エコー所見, 膿性気管内分泌物の有無, グラム染色所見を評価
肺エコーは上下肺, 前側後で評価し, 以下の3所見を有意とした
・胸膜下の小浸潤影(直径>0.5cm)
・肺葉性の浸潤影(実質臓器様所見)
・浸潤影の内部に線状, 樹木状のAir bronchogramを認める
アウトカム: 最終的にVAPと診断されたのは64%.
・臨床所見でVAPの可能性を上げる因子は
プロカルシトニン値(1.0ng/mL[0.4-3.6] vs 5.0ng/mL[1.5-15.3])
膿性喀痰(63% vs 31%)のみであった.
気管分泌物のグラム染色所見, 肺エコー所見の感度, 特異度
|
気管分泌物 |
感度(%) |
特異度(%) |
LR+ |
LR- |
|
グラム染色で菌体＋ |
57[43-70] |
77[58-90] |
2.4[1.2-4.8] |
0.6[0.4-0.8] |
|
培養陽性 |
83[70-92] |
71[51-87] |
2.9[1.6-5.3] |
0.2[0.1-0.4] |
|
肺エコー |
感度(%) |
特異度(%) |
LR+ |
LR- |
|
肺葉性の浸潤影 |
93[86-99] |
0 |
0.9[0.9-1.0] |
- |
|
胸膜下の浸潤影 ≥1 ① |
81[69-89] |
41[24-59] |
1.4[1.0-1.9] |
0.5[0.2-0.9] |
|
胸膜下の浸潤影 ≥2 |
65[52-76] |
56[38-74] |
1.5[1.0-2.3] |
0.6[0.4-1.0] |
|
線状, 樹木状のAB ≥1 ② |
44[32-57] |
81[64-93] |
2.4[1.1-5.1] |
0.7[0.5-0.9] |
|
線状, 樹木状のAB ≥2 |
22[13-33] |
97[84-100] |
7.1[1.0-51.1] |
0.8[0.7-0.9] |
|
① or ② |
90[80-96] |
34[19-53] |
1.4[1.1-1.8] |
0.3[0.1-0.7] |
|
① and ② |
35[24-48] |
88[71-97] |
2.8[1.1-7.5] |
0.7[0.6-0.9] |
この結果から, 気道分泌物の所見と肺エコー所見からスコアを作成(VPLUS)
|
VPLUS |
点数 |
|
胸膜下浸潤影 ≥2箇所 |
1 |
|
線状, 樹木状のAB ≥1 |
2 |
|
膿性気道内分泌物 |
1 |
|
分泌物のグラム染色陽性 |
2 |
VPLUSのVAPに対する感度, 特異度
|
VPLUS |
感度(%) |
特異度(%) |
LR+ |
LR- |
|
VPLUS ≥1 |
93[84-98] |
34[19-53] |
1.4[1.1-1.8] |
0.2[0.1-0.6] |
|
VPLUS ≥2 |
71[58-81] |
69[50-84] |
2.3[1.1-3.9] |
0.4[0.3-0.7] |
|
VPLUS ≥3 |
41[29-54] |
84[67-95] |
2.6[1.1-6.2] |
0.7[0.5-0.9] |
|
VPLUS-EAgram ≥2 |
90[79-96] |
50[31-69] |
1.8[1.2-2.6] |
0.2[0.1-0.5] |
|
VPLUS-EAgram ≥3 |
78[65-88] |
77[58-90] |
3.3[1.7-6.5] |
0.3[0.2-0.5] |
|
VPLUS-EAgram ≥4 |
48[35-62] |
97[83-100] |
14.5[2.1-101.3] |
0.5[0.4-0.7] |
対象として, 臨床所見からの肺炎診断スコアであるCPIS(Clinical Pulmonary Infection Score)も評価している
|
CPIS |
|
点数 |
|
体温 |
36.5-38.4度 |
0 |
|
|
38.5-38.9度 |
1 |
|
|
≥39.0度, ≤36.0度 |
2 |
|
白血球数 |
4000-11000/µL |
0 |
|
|
<4000, >11000 |
1 |
|
気道分泌物 |
少量 |
0 |
|
|
中等量 |
1 |
|
|
大量 |
2 |
|
|
膿性 |
+1 |
|
酸素化 |
P/F >240, もしくはARDS合併 |
0 |
|
|
P/F≤240 且つ ARDSの合併なし |
1 |
|
胸部XP |
浸潤影なし |
0 |
|
|
斑状, びまん性の浸潤影 |
1 |
|
|
局所性の浸潤影 |
2 |
|
気道分泌物のグラム染色陽性 |
2 |
|
|
CPIS |
感度(%) |
特異度(%) |
LR+ |
LR- |
|
CIPS ≥5 |
84[72-91] |
16[5-33] |
1.0[0.8-1.2] |
1.1[0.4-2.8] |
|
CIPS ≥6 |
68[55-78] |
50[32-68] |
1.4[0.9-2.0] |
0.7[0.4-1.1] |
|
CIPS ≥7 |
37[25-49] |
78[60-91] |
1.7[0.8-3.5] |
0.8[0.6-1.0] |
|
CPIS-EAgram ≥5 |
90[79-96] |
13[4-31] |
1.0[0.9-1.2] |
0.8[0.2-2.5] |
|
CPIS-EAgram ≥6 |
84[73-93] |
47[28-66] |
1.6[1.1-2.3] |
0.3[0.2-0.7] |
|
CPIS-EAgram ≥7 |
67[54-79] |
63[44-80] |
1.8[1.1-3.0] |
0.5[0.3-0.8] |
各スコアのROC曲線
VPLUSはCPISよりもVAP診断に有用と言える.
さらにグラム染色所見を加えたVPLUS-EAgramは最も診断能が高いと言える.