Assessment of the CHA2DS2-VASc Score in Predicting Ischemic Stroke, Thromboembolism, and Death in Patients With Heart Failure With and Without Atrial Fibrillation. JAMA 2015
Af(-)の心不全患者, Af(+)の心不全患者におけるCHA2DS2-VAScスコアと血栓症, 死亡リスクをDanish registries(N=42987)で評価
その結果, スコアと各イベントのリスク(%)
(%)
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1(HFのみ)
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2
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3
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4
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5
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≥6
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脳梗塞
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Af(-)
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0.4[0.3-0.6]
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0.4[0.3-0.6]
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0.6[0.5-0.8]
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1.0[0.9-1.2]
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1.3[1.2-1.5]
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2.6[2.4-3.0]
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Af(+)
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1.5[0.7-2.9]
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1.0[0.6-1.8]
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1.1[0.8-1.5]
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1.7[1.4-2.1]
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2.2[1.8-2.7]
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3.6[3.0-4.4]
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塞栓症
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Af(-)
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1.6[1.3-1.9]
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2.0[1.8-2.3]
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2.6[2.4-2.8]
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3.5[3.3-3.8]
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4.5[4.2-4.8]
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7.5[7.0-8.1]
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Af(+)
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3.3[2.1-5.2]
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2.9[2.0-4.1]
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3.0[2.4-3.7]
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3.4[2.9-3.9]
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4.7[4.1-5.5]
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6.9[6.0-8.0]
|
|
死亡
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Af(-)
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2.1[1.8-2.4]
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2.4[2.1-2.6]
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5.7[5.4-6.0]
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8.7[8.4-9.1]
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9.8[9.3-10.3]
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12.9[12.2-13.6]
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Af(+)
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2.0[1.1-3.6]
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4.2[3.2-5.6]
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9.5[8.4-10.7]
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13.8[12.8-14.9]
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15.0[13.8-16.3]
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18.9[17.4-20.5]
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Af(-)の心不全でも、CHA2DS2-VAScスコアにおうじて血栓症リスクは上昇する。
Afにおける抗凝固薬はCHA2DS2−VASc ≥1-2で適応となるため、そう考えるとAf(-)の心不全でもスコア≥4では抗凝固薬を考慮すべきなのか？
しかしながら、CHA2DS2-VAScスコアが上昇するに従い、HAS−BLEDも上昇することがわかっている(The American Journal of Medicine (2014) 127, 979-986)ため、出血リスクと抗凝固効果を慎重に評価して考慮する必要がある。
洞調律の心不全患者に対するワーファリンの効果を評価したRCTはいくつかあり、
最も大規模なものはWARCEF trial
洞調律の心不全患者に対するワーファリンの効果を評価したRCTはいくつかあり、
最も大規模なものはWARCEF trial
LVEF≤35%の心不全で洞調律の2305名のDB-RCT. (N Engl J Med. 2012 May 17;366(20):1859-69.)
ワーファリン(INR 2-3.5) vs ASA 325mg/dに割り付け, 〜6年間フォローし, 脳梗塞, 脳出血, 死亡リスクを評価.
心不全の原因は主にMIと虚血性心疾患によるもので90%以上.
部位, 壁運動については未記載. 平均EFは25%.
部位, 壁運動については未記載. 平均EFは25%.
Outcome;
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Outcome |
Warfarin |
Aspirin |
HR |
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死亡 |
6.63/100pt-y |
6.52 |
1.01[0.85-1.20] |
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脳梗塞 |
0.72 |
1.36 |
0.52[0.33-0.82] |
|
脳出血 |
0.12 |
0.05 |
2.22[0.43-11.66] |
|
頭蓋内出血 |
0.15 |
0.17 |
0.86[0.29-2.85] |
|
消化管出血 |
0.94 |
0.45 |
2.10[1.19-3.70] |
|
他のMajor bleeding |
0.57 |
0.2 |
2.88[1.30-6.94] |
|
Minor bleeding |
11.6 |
7.34 |
1.56[1.34-1.81] |
死亡リスクは有意差なく
脳梗塞は 年間0.5%程度低下、NNT 200
一方で出血リスクは増大し、Major bleedingのNNHは23 とHarmの方が大きい印象。
Meta-analysisでも
死亡リスク: OR 1.01[0.86-1.19]
脳梗塞リスク: OR 0.49[0.32-0.74]
心筋梗塞リスク: OR 1.00[0.59-1.68]
Major Bleedingリスク: OR 2.01[1.39-2.89],
頭蓋内出血リスク: OR 2.18[0.75-6.30]
脳梗塞リスク: OR 0.49[0.32-0.74]
心筋梗塞リスク: OR 1.00[0.59-1.68]
Major Bleedingリスク: OR 2.01[1.39-2.89],
頭蓋内出血リスク: OR 2.18[0.75-6.30]
5RCTs, N=3663
これらの結果からも、洞調律の心不全患者で抗凝固療法を行うのは、
脳梗塞予防効果はあるものの、出血リスクの方が害が大きい可能性がある。
例えばCHA2DS2-VASc ≥4点での評価、や条件を絞って再度評価してみれば
Benefitの方が大きくなる可能性もあるが、
現時点ではどの指標とするかはわからない。今後に期待。