Primary Peritonitis; Spontaneous bacterial peritonitisと同義
肝硬変に多く, 腸管の損傷は認めない.
単一菌による感染である場合が多い.
Secondary Peritonitis; 腸管の炎症, 損傷からの腹腔内播種による感染
Polymicrobialである場合が多い
嫌気性菌は上部消化管の穿孔では認めない場合が多く, 肝硬変患者でPolymicrobial, 嫌気性菌検出あれば, Secondaryを考慮
Tertiary Peritonitis; Primary, Secondary Peritonitis治療後48hr以降に再発するPeritonitis
抗生剤, 外科的治療に抵抗性, 不十分であったために生じるもので, CNS, Pseudomonas, Candida, Enterococcusが原因となり得る
予後は悪く, 死亡率は>=50%に及ぶ
それぞれの原因菌の頻度
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Primary Peritonitis |
Secondary Peritonitis |
Tertiary Peritonitis |
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Gram-negative E coli Klebsiella |
Gram-negative E coli 32-61% Enterobacter 8-26% Klebsiella 6-26% Proteus 4-23% |
Gram-negative Pseudomonas Enterobacter Acinetobacter |
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Gram-positive S aureus Enterococci Strept. |
Gram-positive Enterococci 18-24% Streptococci 6-55% Staphylococci 6-16% |
Gram-positive Enterococci CNS |
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Anerobic Bacteroides 25-80% Clostridium 5-18% |
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Fungi 2-15% |
Fungi Candida |
Secondary Peritonitisの原因
ICU患者における二次性腹膜炎の原因となる病態は,
GI tractの穿孔; 憩室病変, 消化性潰瘍, 外傷, 虚血, 悪性腫瘍
腸管虚血; 動脈血栓症, NOMI, 絞扼, 胆嚢胆管炎
術後合併症; 吻合不全, 腹腔内膿瘍形成
固形臓器膿瘍; 肝膿瘍, 脾膿瘍
腸管虚血; 動脈血栓症, NOMI, 絞扼, 胆嚢胆管炎
術後合併症; 吻合不全, 腹腔内膿瘍形成
固形臓器膿瘍; 肝膿瘍, 脾膿瘍
Crohn病のRegional Enteritis 610名の21.2%に腹腔内膿瘍を合併.
その内, 84.5%が腹腔内, 15.5%が後腹膜膿瘍であった. (Ann Surg 1991;213:32-6)
その内, 84.5%が腹腔内, 15.5%が後腹膜膿瘍であった. (Ann Surg 1991;213:32-6)
腹腔内感染症の原因菌頻度 (CID 2010;50:133-64)
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通性好気性菌 |
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嫌気性菌 |
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Gram陽性好気性菌 |
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E coli |
71% |
Bacteroides fragilis |
35% |
Streptococcus spp |
38% |
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Klebsiella spp |
14% |
Other Bacterides spp |
71% |
Enterococcus faecalis |
12% |
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Pseudomonas aeruginosa |
14% |
Clostridium spp |
29% |
Enterococcus faecium |
3% |
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Proteus mirabilis |
5% |
Prevotella spp |
12% |
Enterococcus spp |
8% |
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Enterobacter spp |
5% |
Peptostreptococcus spp |
17% |
Staphylococcus aureus |
4% |
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Fusobacterium spp |
9% |
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Eubacterium spp |
17% |
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Tertiary peritonitis The American Surgeon 2000;66:157-161
腹膜炎に対する抗生剤治療, 外科治療後, 一旦改善するも再度発症する腹膜炎.
抗生剤が当たっていない, 外科的にデブリが不完全であるなどが原因となる.
患者側のリスク因子としては, 低栄養, APACHE II scoreが高値, 耐性菌の存在などが挙げられる.
報告例では死亡率は30-60%と高い.
Tertiary peritonitisでは発熱とWBC高値のみの場合が多い
局所症状は認められないことが多く, リスクがある患者で, Abx投与下にも関わらず, 発熱, WBC高値の場合に考えなければならない原因の1つと言える.
Tertiary peritonitisでは, 腹腔内膿瘍が最も多い.
限局性の病変が多いが, びまん性腹膜炎もあり得る.
122例の腹膜炎で手術された患者のRetrospective review. Langenbecks Arch Surg (2009) 394:265–271
内 56.6%でtertiary peritonitisを発症
Tertiaryでは真菌が生える率が有意に上昇する
TP 60例, SP 296例のRetrospective review Langenbecks Arch Surg (2006) 391:473–482
腹膜透析患者での腹膜炎
Polymicrobial peritonitisは全体の10%を占める.
PD患者における, 腹膜炎の頻度は0.60/pt-yr, Polymicrobial peritonitisは0.06/pt-yr @ Austraria
Polymicrobial peritonitis 359例(from 324名)の解析
原因菌頻度一覧 Am J Kidney Dis 2010;55:121-131
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原因菌 |
% |
原因菌 |
% |
原因菌 |
% |
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Staph Epidermidis |
21% |
緑膿菌 |
8% |
Citrobacter spp |
3% |
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他 CNS |
13% |
他 Pseudomonas spp |
6% |
他 Enterobacteriacae |
2% |
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S aureus |
10% |
Acinetobacter |
6% |
Neisseria spp |
1% |
|
MRSA |
2% |
E coli |
22% |
他 GNR |
9% |
|
Streptococcus |
19% |
Klebsiella spp |
17% |
Anaerobic bacteria |
2% |
|
Enterococcus |
17% |
Enterobacter spp |
11% |
Fungus |
13% |
|
Corynebacterium |
3% |
Serratia spp |
3% |
非定型抗酸菌 |
0%(1名) |
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Other GPC |
8% |
Proteus spp |
5% |
その他 |
13% |
Polymicrobial peritonitis Riskを上げる因子は殆ど無し.
慢性肺疾患はHR 2.08[1.21-3.55]とRiskを上昇させる.
又, 高齢者ほどPolymicrobialである可能性が高い.
又, 高齢者ほどPolymicrobialである可能性が高い.
実際臨床上で単一細菌 vs 多細菌を予測するのは困難.
Polymicrobial vs Single microbe infection
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Outcome |
Poly |
Single |
p値 |
|
再発 |
10% |
14% |
0.01 |
|
入院 |
83% |
68% |
<0.001 |
|
Catheter除去 |
43% |
19% |
<0.001 |
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Permanent HD |
38% |
15% |
<0.001 |
|
死亡 |
4% |
2% |
0.03 |
真菌感染症ではよりOutcome増悪を認める
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Outcome |
OR |
|
Catheter除去 |
19.8[7.01-55.9] |
|
Permanent HD |
9.34[3.97-22.0] |
|
死亡 |
38.8[3.77-399] |
腹膜炎の治療
腸管内常在菌, 嫌気性菌をカバーする抗生剤
膿瘍形成, ドレナージ必要時は即外科コンサルト
Tertiary peritonitisでは, Broad Spectrumよりは, 培養結果に合わせたNarrowを選択. 嫌気性菌カバーは通常必要なし
Enterococcusのカバーは通常必要なし
Enterococci; E faecalis(85-90%), E faecium(5-15%), E durans, E casseliflavius
尿路感染症, 胆道感染症, カテーテル感染は来すが, Enterococcus単独が術創部より検出されたとしても, 炎症は来さない. (ラットの腹腔内にEnterococcusを注入しても膿瘍形成はしない)
しかしながら, 嫌気性菌と混合感染をすると, 膿瘍形成を助長する ⇒ EnterococciをカバーするEmpiric Therapyは必要なし. 又, 培養で陽性となっても, 経過良好ならばカバーの必要はない (Ann Surg 1990;212:155-9)
2次性腹膜炎, 腹腔内膿瘍200例中, 21%でEnterococcus検出 (faecalis 83%, faecium 17%, Enterococcus検出群は重症が多く, 予後悪い) (British Journal of Surgery 2002;89:361-7)
Enterococcusのカバーを必要とすべき場合 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:73-7
免疫不全患者で, 院内感染, 術後感染性の腹膜炎
Severe Sepsis患者で, 腹腔内感染が疑われる患者
以前にセフェムや, Enterococcusに有効な広域抗生剤を使用歴(+)
菌血症のRisk; 肝不全, DM患者, 免疫抑制状態など
Enterococcus菌血症による死亡Riskの上昇が示されている
Tertiary peritonitisではカバーが必須
弁膜症のある患者, 血管内留置物のある患者の腹膜炎 ⇒ 心内膜炎のHigh Risk
カンジダカバーの必要性は Crit Care Med 2002;30:Issue3
109名の腸管穿孔の術中のFluconazole投与
Fluconazole 400mg 術中１回投与 vs Placeboで比較(DB, RCT)
腹腔内培養では 30.3%でCandida陽性であり, Candida(+)は死亡Riskを上昇させる因子となる (24.2% vs 5.26%, OR 11.5[2.3-58.6])
Fluconazole群では死亡率 7.5%, Placeboでは14.3%だが, 有意差はみとめなかった (OR 0.21[0.04-1.06])