Cat-Scratch Disease: 猫引っ搔き病

猫引っ搔き病

(JAVMA 2004;224:1270-9)

ネコひっかき病はB henselaeによる感染症

　明確な頻度は不明であるが, 3.7-12.5case/100 000人-yr程度

　高齢者よりも若年での感染が多い

　名前の通り, 猫による引っ掻き傷, 咬傷から感染する

　HIVなど免疫不全患者では, 膿瘍, 心内膜炎の原因にもなり得る.

Bartonella感染症

　Bartonella; 多型性のGNR, 嫌気性, Oxidase-negative.

　Brucella, Agrobacterium, Rhizobiumと近い種属.

846名の年齢別頻度 CID 2005;41:969-74

感染に季節性も認める.

秋-冬季に多い傾向 (Cat-Scratch Diseaseで入院したCaseの評価 Am J Public Health 1993;83:1707-11)

猫引っ搔き病のリスク因子

60名のCat-Scratch Disease患者のCase control study NEJM 1993;329:8-13

Risk	OR	Risk	OR
子猫を飼っている	15[3.6-63]	ノミがいる子猫	29[4.0-213]
子猫による咬傷, 引っ掻き	27[3.7-199]	外で土を掘る子猫	10[1.3-78]
子猫に顔面を舐められる	18[2.4-135]
子猫と一緒に寝る	4.5[1.5-13]
子猫の毛をとく	8.5[2.0-37]

引っ掻かれなくても, 舐められる, 一緒に寝るだけでもリスクとなる.

猫引っ搔き病の臨床症状

免疫正常患者

　局所的な良性のリンパ節腫大が主な症状

　ネコからの引っ掻き, 咬傷を受けて7-12d後に, 菌の侵入部位に水疱, 膿疱を形成する.

　リンパ節腫大は感染から1-3wk後に出現し, 数週~数か月持続.

Atypical; 全体の5-15%で認める

　Parinaud’s oculoglandular syndrome

　脳炎, 心膜炎, 溶血性貧血, 肝脾腫, 糸球体腎炎, 肺炎, 再発性菌血症, 骨髄炎など.　心膜炎はAo弁領域の方が多い.

　脳症が最も重症であるが, 1yr以内に後遺症なく改善することが多い

　膠原病様症状も認める; 関節炎, 筋炎, 白血球破砕性血管炎など.

　Henoch-Schonlein purpura患者ではB henselae抗体の陽性率が高い.

リンパ節腫脹部位	*2頻度(%)	*5	その他の症状	*2	*5
腋窩	52%	45%	発熱	48%	59%
頚部	28%	26%	倦怠感	45%	43.8%
鼠径	15%	17.5%	受傷部位の皮膚病変	25%
肘	13%		食欲低下	10%
その他	8%		結膜炎	7%
			脳症	7%	1.1%
			Parinaud’s syndrome	3%	6.3%
			皮疹(Erythema nodosum)	3%	4.2%

*2 NEJM 1993;329:8-13, 60名の症状

*5 CID 2003;37:1149-54, 98名の症状

高齢者 vs 若年者の症状 CID 2005;41:969-74

　846名のCSD中, 721名(85%)がTypical, 125名(15%)がAtypical

　高齢者(>=60yr)と非高齢者で症状, 特徴を比較

	Elderly (52)	Non-Elderly (794)	OR
女性	57.7%	41.0%	2.0[1.1-3.5]
Typical CSD	67.3%	86.4%	0.3[0.2-0.6]
Atypical CSD	32.7%	13.6%	3.1[1.7-5.7]
リンパ節腫脹	76.5%	94.4%	0.2[0.1-0.4]
頭頸部	9.6%	22.0%	0.4[0.1-0.96]
内側上顆	13.5%	8.4%	1.7[0.7-3.9]
腋窩	30.8%	29.8%	1.0[0.6-1.9]
鼠径, 大腿	17.3%	18.8%	0.9[0.4-1.9]
全身性	1.9%	0.4%	5.2[0.5-50.6]
その他	1.9%	0.6%	3.1[0.3-27.0]

	Elderly (52)	Non-Elderly (794)	OR
Skin lesion	31.9%	37.9%	0.8[0.4-1.4]
発熱	68.0%	55.1%	1.7[0.9-3.2]
倦怠感	70.8%	51.4%	2.3[1.2-4.3]
Parinaud syndrome	0	1.9%	NA
肝脾疾患	5.8%	3.3%	1.8[0.5-6.2]
後部眼球疾患	4.8%	4.9%	1.2[0.3-4.0]
Erythema nodosum	0	2.6%	NA
他のRash	0	4.2%	NA
骨髄炎	0	0.1%	NA
脳炎	3.8%	0.6%	6.3[1.2-33.3]
心膜炎	13.5%	0.3%	61.6[12.4-305.1]
FUO	7.7%	1.1%	7.3[2.2-24.5]

高齢者ではリンパ節腫脹の頻度が低下し, Atypical CSDの頻度が上昇する.

免疫不全患者

　Bacillary angiomatosis; 細菌性血管腫症 が最も多い症状
　慢性的な血管増殖を局所的に来し, 病態はB bacilliformisによるVerruga peruanaに類似している.

　HIV患者でCD4+ cell<50/mm3では特に出現しやすい.

　組織学上は毛細血管の内皮細胞の腫瘍様増殖を示し, Pyogenic granuloma, Kaposi sarcoma, Angiosarcomaに似ている.

猫引っ搔き病の診断

臨床的診断

　リンパ節腫大の存在と, ネコ咬傷, 引搔き傷の病歴, 存在
+ 同部位に小水疱, 肉芽腫(+) (菌の侵入を示唆する)

血清学的診断

　Bartonella henselae抗体価(IFA);

　感染してから2-3wk後に測定し, IgG >=1:64ならば陽性と判断.
　心内膜炎患者では特に高値となることが知られている(>=1:800)

　Titerは時間の経過と共に低下 (NEJM 1993;329:8-13)

抗体検査の感度, 特異度

　CSD 42名, Control 270名での評価 (Clin and Diag Lab Immunol 1998;5:486-90)

　(猫所有者63, 最後に猫に接したのが>6moの人65, 猫接触歴(-)142名)

　Titer >=1:64で陽性, IFA

IFA	Sn(%)	Sp(%)
IgG	100%	70%
IgM	80-95%	95%

IgG, IgMの時間経過(EIA) (CID 2003;37:1149-54)

　IgM陽性であった患者の内, 92%が3か月以内に陰性化する

　IgG陽性であった患者でそのままIgGが残存している割合は, 6moで35%, 12moで25%, 24moで25%

猫引っ搔き病の治療

免疫正常患者群では, 

　様々なAbxの使用Studyがあるが, どれも症状持続期間, 感染期間の短縮効果は乏しい

　Azithromycin, Rifampin, Ciprofloxacin, ST合剤は臨床症状改善効果あり.
　PC, Cephalosporin, Tetracycline, Erythromycinは改善効果無し.

　心内膜炎合併例では, Aminoglycosideを2wk投与.

免疫不全患者で細菌性血管腫症合併例では,

　Tetracycline, Erythromycin, Rifampin, Doxycyclineは効果的であり,単剤 or 併用投与が推奨される. 最低6wk, 通常4-6mo継続.

猫引っ搔き病268例のRetrospective study. (Pediatr Infect Dis J 1992;11:474-478)

　抗生剤使用は3-5日以上使用された症例と定義したとき, 抗生剤使用は202例で認められた.

　抗生剤の効果の判断基準は, 開始後3-10日以内の解熱, 悪寒, 倦怠感, 頭痛, 食欲低下, リンパ節腫脹の改善, ESRの正常化で定義.

　抗生剤効果(+)は89/202(44%), 残り113例では効果は認められなかった.

慢性のリンパ節腫脹の期間は,

　抗生剤治療(-)では14.5wk[5-50],

　抗生剤治療(+)で効果無しと判断された患者では14.3wk[4-56]
　抗生剤治療で効果有りと判断された患者では,

　　治療前の患者では9wk[2-52],
　　治療後の患者では2.8wk[1-11].

使用抗生剤と効果の評価

Abx(3-60d使用)	使用数	効果無し (10d以上改善無し)	中等度効果 (5-10dで改善)	効果良好 (3-5dで改善)
ST合剤	45	42%	36%	22%
CPFX	32	16%	22%	62%
ゲンタマイシン	15	27%	20%	53%
リファンピシン	15	13%	40%	47%
全体	107	28%	30%	42%

上記4つのAbxは効果的であり,

ST合剤では58%, CPFXで84%, リファンピシン 87%, ゲンタマイシン 73%有効であった.

症状の寛解率と, 寛解までの時間 (CID 2003;37:1149-54)

症状	寛解率	寛解までの期間(mo)
リンパ節腫脹	74/74(100%)	1.6[0.25-17]
Parinaud syndrome	6/6(100%)	1.2[1-6]
Neuroretinitis	2/3(66%)	13[1-25]
Erythema nodosum	4/4(100%)	1.1[0.25-2]
関節痛	4/4(100%)	4.9[4-5]
Granulomatous hepatitis	0/1(0)	NA
Peripheral neuritis	1/1	1.0
Encephalitis	1/1	1.0
Osteomyelitis	1/1	12.0