(Medscape J Med 2008;10:16)
古典的には, 「機械的閉塞が無いにも関わらず, 胃排泄の遅延を来す病態」をGastroparesisと呼ぶ.
・糖尿病, 術後, 特発性が大多数を占める原因であるが, 他にも様々な原因が考えられる.
・膠原病では強皮症の消化管症状として有名.
・神経変性疾患ではPD以外にDLB, MSA等自律神経障害を伴う疾患で多い.
原因
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頻度
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原因
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頻度
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Idiopathic
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35.6%
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Parkinson病
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7.5%
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(Postviral)
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8.2%
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膠原病
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4.8%
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糖尿病性
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28.8%
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小腸のPseudo-obstruction
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4.1%
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術後性
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13%
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その他
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6.2%
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・米国では全人口の4%を占めるとされる.
・症状は軽度, 間欠的な悪心, 少量の食物摂取での満腹感, 嘔吐など.
補足) 胃の蠕動 (Southern Medical Journal 2007;100:281-6)
胃の蠕動運動は3回/min, 十二指腸は11-12/min
胃壁のIterstitial cell of CajalによりPaceが形成されている.
健常成人では胃内容物は90-120minで完全に排泄される.
最近の考え方としては,
胃排泄障害の程度と症状, QOL障害の関連性は乏しく「胃の排泄遅延」による症状とする定義は考え直す必要があるかもしれない.
・具体的には, 「胃の神経筋機能の異常」による悪心, 嘔吐, 易満腹感, 上腹部痛, 違和感を呈する病態と考えるべき
・機能性胃腸症(Functional dyspepsia)とオーバーラップしている.
特に Postprandial distress syndromeが類似しているか
(Gastroenterol Clin N Am 44 (2015) 1–7 )
Gastroparesisのパターンとしては,
胃の調節力の異常
胃蠕動運動の障害に伴うもの
幽門部の攣縮, 括約不全によるもの
十二指腸の運動障害
自律神経障害
臓器の過敏症 といった機序がある
・症状に応じて, サブタイプで分類することもある
Gastroparesisの臨床症状
悪心, 嘔吐, 早期の満腹感が最も多い症状
・悪心 92-93%, 嘔吐 84-86%, 早期の満腹感 60-68%, 腹部膨満 75%
・腹痛も多く, 46-89%で認められる.
・腹痛の性状としては以下の通り
・食欲減退には繋がらず, Gastroparesisの患者は肥満者が多い.
・DM患者では, 食事通過性が亢進, 減弱するため, 血糖コントロールが難しくなることもある
Gastroparesisの主要な症状
Gastroparesis 393例を評価し, 最も重大な症状の頻度を評価
(Neurogastroenterol Motil. 2013 May ; 25(5): 427–e301.)
Gastroparesisによる腹痛の部位
(68例のGastroparesis(特発性 50例, DM性 18例)中, 腹痛は90%で認められた. 悪心は96%.)
(CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2010;8:676–681)
Gastroparesisの原疾患 糖尿病性のGastroparesis
・悪心 92-93%, 嘔吐 84-86%, 早期の満腹感 60-68%, 腹部膨満 75%
・腹痛も多く, 46-89%で認められる.
・腹痛の性状としては以下の通り
腹痛の性状
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%
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%
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限局性
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76%
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夜間の腹痛
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80%
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上腹部
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36%
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食事により増悪
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60%
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持続痛
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28%
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食事により軽快
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15%
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Burning, Vague, Crampy
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64%
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・DM患者では, 食事通過性が亢進, 減弱するため, 血糖コントロールが難しくなることもある
Gastroparesisの主要な症状
Gastroparesis 393例を評価し, 最も重大な症状の頻度を評価
Gastroparesisによる腹痛の部位
(CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2010;8:676–681)
Gastroparesisの原疾患 糖尿病性のGastroparesis
基礎疾患で最も多いのはDM.
・DM患者の18%が消化器症状を訴える.
・長期のType 1 DM患者では27-58%で胃内容排泄遅延を認める.
・Type 2では30%程度.
・自律神経障害, 末梢神経障害, 心血管イベントとの相関がある.
・Intersitial cells of Cajal(ICCs)は平滑筋, 神経に連絡しており, 胃の蠕動運動に関連する.
・DM患者ではICCsの減少を認めることが報告されている
・血糖値にも関連し, >270mg/dLでは胃からの液体排泄が遅延する
・血糖の改善とともにGastroparesisの改善を認めることもある
特発性Gastroparesis
患者の90%が女性で, 若年〜中年が殆どを占める.
・明らかな原因, Triggerがなく, 徐々に発症することが多い.
・一部では, Viral infection後に発症するものもある.
・Postinfectious idiopathic gastroparesisは予後良好で, 数年の経過で改善, 消失することが殆ど.
・Tetanus, Anthrax, Hepatitisワクチン後の発症もある
・ICCsの異常ではなく, 胃の筋症が原因とされる.
・一部では好酸球浸潤を認め, 炎症が関与している可能性も示唆.
その他の原因
Postsurgical; Vagotomy, 潰瘍に対するドレナージ, 悪性腫瘍術後の5%でGastroparesisを合併する
Roux-en-Y法ではRoux stasis syndromeと呼ばれる
全体の25-30%が非DM, 非術後, 非IdiopathicなGastroparesis
Gastric dysmotility; GI tractの全体, 広範囲の運動障害
GERDの57%に胃排泄能の低下を認める.
非閉塞性の膵癌の60%, 他の悪性腫瘍の数%でGastric stasisを認める
他に, 放射線療法後, 萎縮性胃炎, 腹腔動脈閉塞, Crohn’s diseaseでGastroparesis様の症状を認める.
他の原因
Chronic intestinal pseudo-obstruction
Sclerodermaの40-67%でGastroparesisを認めるが, SLEや皮膚筋炎では少ない.
Amyloidosisも原因となる
慢性の便秘, IBS, Idiopathic megarectumでは19-64%でGastric Stasis(+)
Parkinson病は原因の7%を占める. 病気自体による機序, 使用する薬剤の副作用によるものの2つの原因が考えられる
CNS疾患; Stroke, 多系統萎縮, GBS, MSなど様々な原因.
肝疾患, 慢性腎不全も原因となり得る.
・DM患者の18%が消化器症状を訴える.
・長期のType 1 DM患者では27-58%で胃内容排泄遅延を認める.
・Type 2では30%程度.
・自律神経障害, 末梢神経障害, 心血管イベントとの相関がある.
・Intersitial cells of Cajal(ICCs)は平滑筋, 神経に連絡しており, 胃の蠕動運動に関連する.
・DM患者ではICCsの減少を認めることが報告されている
・血糖値にも関連し, >270mg/dLでは胃からの液体排泄が遅延する
・血糖の改善とともにGastroparesisの改善を認めることもある
特発性Gastroparesis
患者の90%が女性で, 若年〜中年が殆どを占める.
・明らかな原因, Triggerがなく, 徐々に発症することが多い.
・一部では, Viral infection後に発症するものもある.
・Postinfectious idiopathic gastroparesisは予後良好で, 数年の経過で改善, 消失することが殆ど.
・Tetanus, Anthrax, Hepatitisワクチン後の発症もある
・ICCsの異常ではなく, 胃の筋症が原因とされる.
・一部では好酸球浸潤を認め, 炎症が関与している可能性も示唆.
その他の原因
Postsurgical; Vagotomy, 潰瘍に対するドレナージ, 悪性腫瘍術後の5%でGastroparesisを合併する
Roux-en-Y法ではRoux stasis syndromeと呼ばれる
全体の25-30%が非DM, 非術後, 非IdiopathicなGastroparesis
Gastric dysmotility; GI tractの全体, 広範囲の運動障害
GERDの57%に胃排泄能の低下を認める.
非閉塞性の膵癌の60%, 他の悪性腫瘍の数%でGastric stasisを認める
他に, 放射線療法後, 萎縮性胃炎, 腹腔動脈閉塞, Crohn’s diseaseでGastroparesis様の症状を認める.
他の原因
Chronic intestinal pseudo-obstruction
Sclerodermaの40-67%でGastroparesisを認めるが, SLEや皮膚筋炎では少ない.
Amyloidosisも原因となる
慢性の便秘, IBS, Idiopathic megarectumでは19-64%でGastric Stasis(+)
Parkinson病は原因の7%を占める. 病気自体による機序, 使用する薬剤の副作用によるものの2つの原因が考えられる
CNS疾患; Stroke, 多系統萎縮, GBS, MSなど様々な原因.
肝疾患, 慢性腎不全も原因となり得る.
原因となる薬剤 (Southern Medical Journal 2007;100:281-6)
Opioid analgesics
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抗コリン薬
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TCA
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Ca-ch阻害薬
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Progesterone
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Aluminum hydroxide antacids
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Adrenergic-R agonists
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Alcohol
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タバコ, ニコチン
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特発性と糖尿病性の比較:
特発性 254例, 糖尿病性 137例の症状頻度を比較
(CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:1056–1064 )
年齢, 性別, BMIの分布
・特発性もDM性も女性で多い.
・年齢分布は2型DMでやや高齢発症が多い傾向.
発症年齢と症状の持続期間.
・感染症状が前駆症状として認められたのが10-20%程度
・特発性, DM性で変わらない
症状の頻度
・特発性では腹痛が他より多く, DM性では嘔吐が多い
症状のOnset, 経過
・急性発症が約半数.
・経過は慢性経過, 慢性増悪, 慢性経過で急性増悪を繰り返すパターンが1/3ずつ
Gastroparesisの診断 (Southern Medical Journal 2007;100:281-6)
Gold standardは固形食のシンチグラフィ
99MTc sulfur colloid-labeled egg sandwichを用いて, 胃の通過性をシンチグラフィで評価.
摂食後2,4hで評価し, 排泄性を診る.
Breath test
nonradioactive isotope 13Cを摂取→十二指腸で吸収され, 13CO2となって呼気より排泄される.
Electrogastrography(EGG)
心窩部に電極をセットし, Dysthythmia, Amplitudeを評価する方法
Gastroparesisの治療
胃排泄を亢進させる薬剤
Metoclopramideは胃排泄亢進に有用だが, 30%が副作用で中断. Dystonia, プロラクチン分泌, 倦怠感等.
DomperidoneはBBBを通過しないため, 中枢性の副作用が少ないが, 心原性の突然死のリスクが高くなるとの報告があり, 推奨されない.
Evidenceは無いが, 他の制吐剤も効果が期待されている.
症状の緩和に関与する可能性があるが, 原因にもなり得る為注意
特発性 254例, 糖尿病性 137例の症状頻度を比較
(CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2011;9:1056–1064 )
年齢, 性別, BMIの分布
・年齢分布は2型DMでやや高齢発症が多い傾向.
発症年齢と症状の持続期間.
・特発性, DM性で変わらない
症状の頻度
・特発性では腹痛が他より多く, DM性では嘔吐が多い
症状のOnset, 経過
・急性発症が約半数.
・経過は慢性経過, 慢性増悪, 慢性経過で急性増悪を繰り返すパターンが1/3ずつ
Gastroparesisの診断 (Southern Medical Journal 2007;100:281-6)
Gold standardは固形食のシンチグラフィ
99MTc sulfur colloid-labeled egg sandwichを用いて, 胃の通過性をシンチグラフィで評価.
摂食後2,4hで評価し, 排泄性を診る.
2時間で60%以上, もしくは4時間で10%以上残存していれば胃の排出障害があると判断される
・4時間で11-20%の残存があれば軽症, 21-35%では中等症, 36-50%では重症, >50%では最重症と判断.
・正常でも排出までの時間は様々であるため, 短時間の評価だけでは不十分.
・また排出の遅延の程度と症状の相関性は弱い
・また排出の遅延の程度と症状の相関性は弱い
・偽陰性が2-4割で認められる.
(Gastroenterol Clin N Am 44 (2015) 1–7)Breath test
nonradioactive isotope 13Cを摂取→十二指腸で吸収され, 13CO2となって呼気より排泄される.
Electrogastrography(EGG)
心窩部に電極をセットし, Dysthythmia, Amplitudeを評価する方法
Gastroparesisの治療
胃排泄を亢進させる薬剤
薬剤
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機序
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Doseing
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Metoclopramide
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Dopamine D2-R antagonist
-5HT4-R facilitaion of acetylcholine release from enteric nerves
-5HT3-R antagonist
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5-20mg qid
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Erythromycin
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Motilin-R agonist
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50-250mg qid
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Domperidone
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Peripheral dopamine D2-R antagonist
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10-30mg qid
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Bethanechol
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Muscarinic-R agonist
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25mg qid
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Pyridostigmine
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Acetylcholinesterase inhibitor
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30-60mg tid
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DomperidoneはBBBを通過しないため, 中枢性の副作用が少ないが, 心原性の突然死のリスクが高くなるとの報告があり, 推奨されない.
Evidenceは無いが, 他の制吐剤も効果が期待されている.
症状の緩和に関与する可能性があるが, 原因にもなり得る為注意
Drug
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例
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胃排泄への効果
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Dopamine antagonist
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Prochlorperazine, thiethylperazine
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様々
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Muscarinic antagonists
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Scopolamine
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遅延させる
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Histamine H1 antagonists
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Dimenhydrinate, meclizine
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遅延させる
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Serotonin 5-HT3 antagonists
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Ondansetron, granisetron
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様々
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Neurokinin NK1 antagonists
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Aprepitant
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遅延させる
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Cannabinoids
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Dronabinol
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遅延させる
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Tricyclic antidepressants
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Amitriptyline, nortriptyline
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遅延させる
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Other antidepressants
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Mirtazapine
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？
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Benzodiazepines
|
Lorazepam
|
？
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Corticosteroids
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Prednisone
|
？
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生姜は弱い5-HT3 antagonistであり, 効果があるとされる.
他には上部内視鏡検査による幽門括約筋へのボツリヌス毒素注射, ペースメーカーの留置, 外科手術等も治療の選択肢として入る.
他には上部内視鏡検査による幽門括約筋へのボツリヌス毒素注射, ペースメーカーの留置, 外科手術等も治療の選択肢として入る.