正常リンパ節のエコー画像
Low-echoicで扁平型
中心に脂肪が入り込んでいる
Sizeは大体長径 <1cm (J Nucl Med 2004;45:1509-18)
通常, 短径/長径 < 0.5
耳下, 顎下では円形に近く, 正常でも>=0.5となる (AJR 2005;184:1691-9)
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Site
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長径
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短径
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腋窩
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NA
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10mm
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胸腔内
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NA
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5mm
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骨盤内
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10mm
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NA
|
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縦隔
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10mm
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NA
|
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頸静脈二腹筋リンパ節
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11mm
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NA
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非咽頭後部リンパ節
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10mm
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NA
|
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咽頭後部外側
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5mm
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NA
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鼠径
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10mm
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NA
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エコーによる良悪性の評価
(Iran J Med Sci Supplement March 2014; Vol 39 No 2: 158-170)
悪性疾患によるリンパ節腫大では, より円形, L/s <2となり, Resistance index, Pulsatility indexが高値となる.
リンパ節転移に対するエコー所見 (Cancer Imaging (2008) 8, 48-56)
大きさ: 大きければ転移病変の可能性は高まるが, 反応性リンパ節腫大でも大きくなるため, 大きさのみで判断は困難.
担癌患者で徐々に大きくなるリンパ節腫大は転移性病変を示唆. また, 徐々に縮小する場合は治療効果のフォローとして使用できる.
形: 転移病変はより円形に近づき, 短/長径(S/L) >0.5となる.
辺縁: 転移病変の辺縁はSharp. 良性のリンパ節腫大では辺縁が不整のことが多い. 転移でも腫瘍が拡大すると辺縁が不整となり得る.また, リンパ節内の腫瘍病変により, 節内と周囲のエコーに差が生じる.
Echogenicity: 転移病変は周囲の筋組織と比較してHypoechoicとなる. ただし, 甲状腺のPapillary carcinomaの転移ではHyperechoicとなる. (分泌されるサイログロブリンの影響と考えられている.)
Echogenic hilus(リンパ門): 正常リンパ節では周囲脂肪織と連続して,リンパ節内へ伸びる直線状の構造を認める. 正常頸部では>5mmを超えるリンパ節の90%でこの構造が認められる.(High resolution USにて)
節内壊死: 嚢胞状, echogenicに検出される.
石灰化: 甲状腺のpapillary carcinomaの転移で石灰化を認める
血管分布: power Doppler USにて, 頸部で5mmを超える正常リンパ節では, 90%でリンパ門からの血流が件検出可能.
正常リンパ節, 反応性腫大では, そのような血流を認めるか, 血流を認めないことが多いが, 転移性病変では末梢の血流を認めたり, リンパ門の血流+末梢の血流の混在であったりする
血管抵抗: Resistive index(RI), Pulsatility index(PI)で評価
RI >0.6~0.8で感度47-81% 特異度81-100%
PI >1.1~1.6で感度55-94% 特異度97-100%で転移か反応性かの判別可能.
RI >0.7で感度86%, 特異度80%
PI >1.4で感度70%, 特異度86%.
リンパ腫病変に対するエコー所見
大きさ: リンパ腫によるリンパ節腫大では, 短径が>1cmとなることが多いがそれだけで鑑別可能ではない.
形, 辺縁, Echogenicity, リンパ門: 形はより円形に近づき, 辺縁は明瞭となる.
Hypoechoicでリンパ門は認めない.
転移病変と類似しており, この情報で2つは鑑別はできない.
Intranodal reticulation: 偽性嚢胞やリンパ節後部のAcoustic enhancementはリンパ腫に特徴的なエコー所見.
節内壊死, 石灰化: リンパ腫による腫大ではCystic necrosisは少ない. 放射線療法や化学療法後では認められる. 石灰化も少ないが, これも治療後に認められることがある.
血管分布: リンパ腫ではリンパ門と辺縁の血流双方が認められる(62-90%). 転移病変と異なり, 末梢血流のみのパターンは稀(5%).
血管抵抗: 転移性腫脹と同じく, 血管抵抗は鑑別に有用. RIは0.64-0.84, PIは1.2-2.2となる.
105例の患者で117カ所の頸部リンパ節腫大をUSで評価 (AJR 1997;168:1311-1316)
反応性リンパ節腫大 28, TB 17例, リンパ腫 14例, 転移 46例.
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US所見
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反応性
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TB
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リンパ腫
|
転移
|
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長径/横径(L/T) <1.5
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12%
|
24%
|
64%
|
60%
|
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1.5 ≤ L/T <2
|
14%
|
41%
|
21%
|
25%
|
|
L/T ≥2
|
74%
|
35%
|
14%
|
15%
|
|
リンパ節門: 中心部
|
56%
|
0
|
14%
|
4%
|
|
リンパ節門: 変形
|
24%
|
35%
|
36%
|
15%
|
|
リンパ節門: 消失
|
21%
|
65%
|
50%
|
81%
|
|
リンパ節門血流: 中心
|
97%
|
0
|
14%
|
4%
|
|
リンパ節門血流: 偏心
|
3%
|
29%
|
43%
|
13%
|
|
リンパ節門血流: 消失
|
0
|
71%
|
43%
|
83%
|
|
中心血管: 放射状
|
97%
|
0
|
7%
|
4%
|
|
中心血管: 偏心放射状
|
3%
|
24%
|
36%
|
13%
|
|
中心血管: 異常な多極性
|
3%
|
71%
|
64%
|
81%
|
|
中心血管: 消失
|
0
|
24%
|
0
|
6%
|
|
末梢の血流
|
6%
|
82%
|
71%
|
90%
|
|
血流パターン: 中心性
|
94%
|
0
|
29%
|
10%
|
|
血流パターン: 混在性
|
6%
|
76%
|
71%
|
85%
|
|
血流パターン: 辺縁性
|
0
|
24%
|
0
|
6%
|
USにおける血管抵抗の値
|
|
反応性
|
TB
|
リンパ腫
|
転移
|
|
Resistive index
|
0.57(0.10)
|
0.64(0.09)
|
0.70(0.15)
|
0.83(0.15)
|
|
Pulsatility index
|
0.85(0.22)
|
1.03(0.24)
|
1.20(0.42)
|
1.62(0.52)
|
|
Peak systolic velocity
|
30.77(13.35)
|
20.44(8.24)
|
20.07(9.96)
|
22.65(14.0)
|
43例で141部位の頸部リンパ節腫大をUSで評価. (Radiology 2007;243:258-267)
上記のうち60カ所が腫瘍の転移であった.
US所見の転移に対する感度, 特異度を評価
|
所見
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Sn
|
Sp
|
|
短径 >8mm
|
47%[34-59]
|
79%[70-88]
|
|
S/L >0.5
|
75%[64-86]
|
81%[73-90]
|
|
リンパ節門の消失
|
72%[60-83]
|
54%[44-65]
|
|
異常なエコー
|
58%[46-71]
|
91%[85-97]
|
|
石灰化
|
3%[-1~8]
|
100%[100-100]
|
|
末梢の血流(+)
|
47%[34-59]
|
99%[96-101]
|
|
Sonoelastography
|
|
|
|
LNが部分的, 明瞭に見える
|
65%[55-79]
|
93%[87-98]
|
|
LNが周囲筋よりHypo
|
63%[51-76]
|
95%[90-99]
|
|
LNの辺縁が整～中等度不整
|
35%[23-47]
|
95%[90-100]
|
|
辺縁境界の>50%が確認できる
|
48%[36-61]
|
73%[63-83]
|
|
Strain index>1.5
|
85%[76-94]
|
98%[94-101]
|
CTによる良悪性の評価
順天堂大学のStudy (Medicine 2011;90: 396-403)
222名のリンパ節腫脹(+)患者(161名が悪性)でCTを評価し, スコア作成, 117名の患者群(82名が悪性)でDelivationを施行.
Score = -2.3 + X1 + 2.8X2 + 1.3X3 + 1.6X4 - 2.2X5 + 1.8X6
Scoreが高値ほど悪性のリンパ節腫脹を示唆する.
|
Factor
|
判断
|
定数
|
RR
|
|
X1; 年齢
|
<45yで0, ≥45yで1
|
1.0
|
2.6[1.0-6.8]
|
|
X2; 腹腔内リンパ節腫脹
|
あれば 1, 無ければ 0
|
2.8
|
16.6[1.85-148.9]
|
|
X3; 他の部位のリンパ節腫脹
|
あれば 1, 無ければ 0
|
1.3
|
3.65[1.1-12.1]
|
|
X4; 腫脹リンパ節の領域数
|
限局性~1領域; 0, 2領域以上; 1
|
1.6
|
4.96[1.48-16.7]
|
|
X5; 発熱無し
|
<38.0度
|
-2.2
|
0.11[0.03-0.42]
|
|
X6: LNの最大径
|
<2.5cmで0, 2.5-4.99cmで1,
5.00-7.49cmで2, >7.5cmで3 |
1.8
|
6.26[3.17-12.3]
|
各Cutoffの悪性リンパ節腫大に対する感度, 特異度
腹腔内リンパ節腫大: リンパ腫 vs 結核性のCT画像の比較
(AJR 1999;172:619-623)
腹腔内リンパ節腫脹の69例で造影CT画像を評価
26例が結核性, 43例が未治療のリンパ腫.
リンパ節の分布の比較
|
部位
|
粟粒TB(5)
|
非粟粒TB
(21) |
HD(16)
|
NHL(27)
|
DTB
vs HD |
DTB
vs NHL |
NDTB
vs HD |
NDTB
vs NHL |
|
小網(胃と肝臓の腹膜)
|
100%
|
43%
|
44%
|
56%
|
<0.05
|
NS
|
NS
|
NS
|
|
大網(胃と十二指腸)
|
20%
|
10%
|
0
|
7%
|
NS
|
NS
|
NS
|
NS
|
|
腸間膜
|
80%
|
52%
|
6%
|
30%
|
<0.01
|
NS
|
<0.01
|
NS
|
|
前腎傍腔
|
100%
|
57%
|
50%
|
70%
|
NS
|
NS
|
NS
|
NS
|
|
上部大動脈周囲
|
100%
|
62%
|
94%
|
93%
|
NS
|
NS
|
<0.05
|
<0.05
|
|
下部大動脈周囲
|
100%
|
5%
|
94%
|
89%
|
NS
|
NS
|
<0.01
|
<0.01
|
粟粒TBやリンパ腫ではより下部大動脈周囲野リンパ節腫大が多い.
粟粒TBとNHLの分布は差がない.
TBとリンパ腫の腹腔内リンパ節腫大: 造影CT画像
|
造影パターン
|
粟粒TB(5)
|
非粟粒TB (21)
|
HD(16)
|
NHL(27)
|
DTB
vs HD |
DTB
vs NHL |
NDTB
vs HD |
NDTB
vs NHL |
|
均一の造影
|
0
|
5%
|
87.5%
|
70%
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
|
周囲の造影
|
80%
|
90%
|
0
|
4%
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
|
均一 + 周囲造影
|
20%
|
5%
|
12.5%
|
26%
|
NS
|
NS
|
NS
|
NS
|
|
多房性の造影
|
80%
|
62%
|
6%
|
11%
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
<0.01
|
リンパ腫では均一の造影パターンが多いが, 結核性リンパ節腫大では辺縁が造影されるパターン, 多房性の造影が多い.
生検を考慮すべき患者とは？
≥14yの末梢リンパ節腫大で受診した584例 (Medicine 2000;79:338-347)
以前に生検を施行された患者, HIVの患者, 血液腫瘍が他検査より強く考慮される場合は除外
上記の内475例で検査を施行.
1990-1994年に受診した315例のうち, 生検が治療方針や診断に寄与したのが83例, 寄与しなかった(と考えられる)のが232例.
この2群で生検が診断に寄与する因子を評価し, スコア化(Derivation).
1994-1995年に受診した160例でValidationを施行
"リンパ節生検が診断に必要であった” というアウトカムに関連する因子を抽出し, スコアを作成
Z score(改): 論文のZ scoreは下記表の数値 - 6で計算
|
因子
|
|
|
1) 年齢>40歳
|
5
|
|
2) 圧痛有り
|
-5
|
|
3) 最も大きいリンパ節の大きさ
|
|
|
<1.0cm2 (1cm x 1cm)
|
0
|
|
1.0-3.99cm2
|
4
|
|
4.0-8.99cm2 (2cm x 2cm ~)
|
8
|
|
≥9.0cm2 (3cm x 3cm)
|
12
|
|
4) 全身掻痒感
|
4
|
|
5) 鎖骨上リンパ節腫大
|
3
|
|
6) 硬さ: Hard
|
2
|
|
|
Derivation
|
|
Validation
|
|
Total
|
|
|
Z score(改)
|
感度
|
特異度
|
感度
|
特異度
|
感度
|
特異度
|
|
4
|
100%
|
52.6%
|
96.9%
|
67.2%
|
99.1%
|
57.8%
|
|
5
|
98.8%
|
54.7%
|
96.9%
|
69.5%
|
98.3%
|
60.0%
|
|
6
|
96.4%
|
78.0%
|
96.9%
|
85.2%
|
96.5%
|
80.6%
|
|
7
|
95.2%
|
81.0%
|
96.9%
|
91.4%
|
95.7%
|
84.7%
|
|
8
|
91.6%
|
84.1%
|
96.9%
|
93.0%
|
93.0%
|
87.2%
|
|
9
|
88.0%
|
86.6%
|
90.6%
|
93.0%
|
88.7%
|
88.9%
|
Score ≥7は生検が推奨される.
このZ scoreを沖縄中部病院の症例でValidation (Medicine 2003;82:414–418)
母集団:
Z score(改)の感度, 特異度 (アウトカム: 生検が診断に必要なリンパ節腫大)
|
Z score(改)
|
感度
|
特異度
|
|
4
|
97.4%
|
27.7%
|
|
5
|
97.4%
|
50.0%
|
|
6
|
97.4%
|
55.4%
|
|
7
|
97.4%
|
56.3%
|
|
8
|
92.3%
|
62.5%
|
|
9
|
92.3%
|
69.6%
|
|
10
|
76.9%
|
83.0%
|
|
11
|
74.4%
|
88.4%
|
|
12
|
61.5%
|
90.2%
|
|
13
|
48.7%
|
93.8%
|
これでは特異度が80%を超えるのが10-11pt.
それを超える例では生検がより推奨されると考えられる.