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2014年5月23日金曜日

カテーテル感染症: 頻度, 診断

カテーテル感染症: Central Venous Catheter, A Line 感染症
カテーテル感染症: 予防, 治療はコチラ

救急室で留置されたCVCでは, 1.93[0.50-3.36]/1000catheter-daysでCVC感染を合併.
　CVC留置期間は全体で5.5d[平均4d, 1-29]だが, CVC感染例では8.6d[平均7d, 2-19]と有意に長期間となる. (Ann Emerg Med 2010;56:492-7)
CRBSI(Catheter Related Blood Stream Infection)は死亡Riskを上昇させる因子となる
　Meta-analysisにて, 院内死亡 OR 1.96[1.25-3.09] (Crit Care Med 2009;37:2283-9)

Device別の感染リスク (Mayo Clin Proc 2006;81:1159-71)

/100device /1000IVD-days
末梢IVカテーテル プラスチックカテーテル 0.1[0.1-0.2] 0.5[0.2-0.7]

Steel needles 2.0[0.0-4.3] 8.6[0.0-18.2]

Venous cutdown 3.7[0.0-10.8] 9.0[0.0-26.6]
Midline catheters

0.4[0.0-0.9] 0.2[0.0-0.5]
動脈カテーテル

0.8[0.6-1.1] 1.7[1.2-2.3]
末梢挿入のCVC 入院, 外来 3.1[2.6-3.7] 1.1[0.9-1.3]

入院 2.4[1.2-3.6] 2.1[1.0-3.2]

外来 3.5[2.8-4.1] 1.0[0.8-1.2]
短期noncuffed CVC Nontunneled 4.4[4.1-4.6] 2.7[2.6-2.9]

Tunneled 4.7[3.2-6.2] 1.7[1.2-2.3]

Chlorhexidine-silver-sulfadiazine 2.6[2.1-3.2] 1.6[1.3-2.0]

Minocycline-rifampin 1.0[0.3-1.8] 1.2[0.3-2.1]

Silver impregnated 5.2[1.7-8.7] 4.7[1.5-8.0]

Silver iontophoretic 4.0[2.1-6.0] 3.3[1.7-5.0]

Benzalkonium chloride 4.3[1.9-6.7] 4.8[2.1-7.5]

肺動脈カテーテル 1.5[0.9-2.0] 3.7[2.4-5.0]


/100device /1000IVD-days
透析ルート Temporary, noncuffed 8.0[7.0-9.0] 4.8[4.2-5.3]

Long-term, cuffed and tunneled 21.2[19.7-22.8] 1.6[1.5-1.7]
Cuffed, tunneled CVC

22.5[21.2-23.7] 1.6[1.5-1.7]
静脈ポート 中心静脈 3.6[2.9-4.3] 0.1[0.0-0.1]

末梢血管 4.0[2.4-5.6] 0.1[0.1-0.2]
IABP

3.0[0.0-6.3] 7.3[0.0-15.4]
LV assist devices

26.1[19.2-33.0] 2.1[1.5-2.7]
翼状針の留置や静脈Cut downは感染リスクが高い.
CVCや透析ルートは全体的にリスクが高い.
静脈ポートは長期間留置することになるため, デバイスあたりの感染数は多いが, 期間あたりの感染リスクは低いと言える.

短期間のDevice留置による感染リスク

 /1000IVD-days
末梢IVルート 0.5[0.2-0.7]
Midline catheters 0.2[0.0-0.5]
動脈ルート 1.7[1.2-2.3]
末梢留置CVC 1.0[0.8-1.2]
CVC; nontunneled 2.7[2.6-2.9]
CVC; tunneled 1.7[1.2-2.3]
CVC; C-S-S 1.6[1.3-2.0]
CVC; M−R 1.2[0.3-2.1]
肺動脈カテ 3.7[2.4-5.0]
透析ルート 4.8[4.2-5.3]
C-S-S; chlorhexidine-silver-sulfadiazine
M-R; minocycline-rifampin
A lineは末梢ルートよりもリスクは高く, CVCと同等か, やや低いリスクの位置づけ.

A lineの感染リスクとCV感染のリスク 
JAMA 2009のStudy;
　CVC, 動脈ラインを>48hr留置する患者に対するChlorhexidine gluconate-impregnated sponge(CHGIS)の有無, Catheter交換時期(7d vs 3d)の2x2で評価したRCTのPost hoc analysis (Assessor-blind, N= 1636, 6d[4-10]フォロー, ITT) (JAMA 2009;301:1231-41)
　CV lineとA lineでカテーテルColonization, 感染Riskを比較
　3532 Catheter, 27541 Catheter-days
Outcome;
　Colonization, CRI両者とも有意差無し.
Outcome
A line
CVC
Colonization(Catheter-days)
11.4/1000(7.9%)
11.1/1000(9.6%)
CRI
0.99/1000(0.68%)
1.09/1000(0.94%)
　留置後7dまでならばCV, A lineでColonize, 感染Riskは同等.
>7dではA lineでより高Riskとなる ⇒ A lineの長期留置は避けるべき！

A lineによる感染リスクを評価した49 trialsのMeta. (Crit Care Med 2014; 42:1334–1339)
　A lineによる菌血症の頻度は3.40[3.39-3.41]/1000 catheter.
　0.96[0.84-1.12]/1000 catheter-day.
　鼠径A lineは橈骨A lineよりも感染リスクが高い. RR1.94[1.32-2.84]
　消毒方法による違いは, CVCならば2% chlorhexidineでの消毒が有意に感染リスクを下げ得るが, A lineのsubgroup解析をするとどれも有意差は無い;
　2% chlorhexidine vs povidone-iodine: RR 1.01[0.99-1.03] vs 70% isopropanol: RR 1.00[0.99-1.02]

挿入部位による感染リスク
大腿V vs 鎖骨上V (N=289, RCT, 9-11日間挿入)
感染症Risk 19.8% vs 4.5%; 20 vs 3.7/1000 catheter-days
明らかなカテーテル由来の敗血症Risk 4.4% vs 1.5% と大腿Vでリスクが高い.
(JAMA 2001;286:700-7)(追跡率; 感染93.4%)

10 trialsのMeta-analysis  (Crit Care Med 2012; 40: 1627–1634)
　鎖骨下V 3250例, 内頸V 3053例, 大腿V 1554例.
　鎖骨下は他と比較して半分の感染リスクで, 平均2日間ほど長く留置できる.
比較 感染率(/1000pt-d) RR 留置期間(d) WMD
鎖骨下 vs 他 1.3 vs 2.7 0.50[0.33-0.74] 9.9 vs 7.9 1.97[0.87-3.08]
鎖骨下 vs 内頸 1.3 vs 2.6 0.46[0.30-0.70] 9.7 vs 7.7 2.03[0.81-3.26]
鎖骨下 vs 大腿 1.3 vs 3.6 0.27[0.15-0.48] 10.0 vs 7.2 2.77[0.95-4.59]

1週間程度の留置ならば刺入部位による感染Riskは同じ
大腿 vs 内頸静脈 ; 急性腎不全に対するRRT目的CV
平均6-7日間の留置期間では, カテーテルのColonization, 感染は有意差なし
菌血症リスク; 大腿V 1.5[0.1-6.4], 内頸V 2.3[0.3-7.7](1000 Catheter-daysあたり)
内頸静脈ではGPC, 大腿静脈ではGNRが多い
(JAMA 2008;299:2413-22)

カテーテル感染の診断 (CRBSI Guideline 2009; CID 2009;49:1-45)
診断; カテ先培養について
　カテ先培養はRoutineに行うべきではなく, 感染を疑った場合に行う (A-II)
　CVCでは, カテ先培養を行う. 皮膚に露出した部位の培養は推奨されない(B-III)
　カテ先培養を行う際は定性培養ではなく, 定量培養を行う(A-II)
　Anti-infective catheter tipの場合, 特殊な阻害薬を用いて培養を行うべき(A-II)
　カテ先5cmの半定量培養にて>15CFU(Roll-plate), 定量培養にて>102CFU(Sonication)でColonizationを判断(A-I)
　カテ感染が疑われ, 挿入部位より滲出液がある場合, 滲出液を培養, グラム染色に用いるべきである(B-III)

Short-term, 動脈ライン感染について
　短期留置カテーテルでもカテ先培養は推奨される(A-II)
　肺動脈カテーテルの感染が疑われる場合, Introducer tipの培養が推奨される(A-II)

Long-term Catheterの感染
　半定量培養にて<15CFU (from Catheter hub, 刺入部培養)は, CRBSI以外のFocusを示唆する(A-II)
　ポート感染が疑われる場合, カテ先培養だけでなく, ポート, Reservoir内容の定性培養も行うべき(B-II)

血液培養について
　血液培養は抗生剤前に採取する(A-I)
　1セットは末梢, 1セットはカテーテルから採血し, 分かるように培養を行う(A-II)
　末梢より採血が困難な場合, 別々のLumenより>2セットの採血を行う(B-III)

CRBSIの診断
　>=1セットの血培陽性 + 同じ菌がカテ先培養より同定される(A-I)
　末梢血培養, カテーテル採血培養の要請時間差 >=2hr.(A-II)
　末梢血培養, カテーテル採血培養の定量培養結果に3倍以上の差がある(A-II)
　別々のLumenより採血した場合, 定量培養結果に3倍以上の差がある(B-II)

血培1セットよりCNSが検出された場合, カテ抜去, 抗生剤投与を始める前に再度カテ採血, 末梢血培養を施行し感染かどうか評価する(A-II)

CVC感染症診断方法のまとめ
CVC除去しない場合

Sn(%)
Sp(%)
陽性判定基準
Endoluminal Brush
95-100%
84-89%
血液培養と同様の菌検出
CVC血培養と末梢血培養
半定量培養
89-93%
97-100%
CFUの差が>=5

陽転時間差
89-90%
72-87%
>=2hr
CVC血定量培養

81-86%
85-96%
>=100CFU/mL
Acridine orange leucocyte cytospin
87%(96%)
94%(92%)
細菌(+) (Gramと併用した場合)
ルート刺入部の皮膚スワブ定量培養
78.6%[59-91.7]
92%[87-95.6]
>=15CFU/plate + 血培と一致
CVC除去した場合
Sn(%)
Sp(%)
陽性判定基準
カテ先定量培養
Roll Plate
45-84%
85%
>= 15CFU/mL

遠沈, 音波粉砕, Vortexing
82-83%
89-97%
>= 103CFU/カテ先
カテ先の鏡検(Gram, Acridine orange)
84-100%
97-100%
菌体の確認
Crit Care Med 2005;33:787-91 CID 2007;44:820-26 Lancet Infect Dis 2007;7:645-57

末梢ルートの交換は必要に応じて行えば良い
末梢ルートの交換を必要性に応じて交換した群 vs 3日毎交換群に割り付け,
静脈炎発症率を比較したOpen-label RCT.(N=3283) (Lancet 2012; 380: 1066–74)
　必要に応じた交換群では平均99(54)時間, 3日毎の交換群では平均70(13)時間.
　静脈炎は挿入〜抜去後48時間までの局所所見で評価.
アウトカム; (/1000 catheter-days)

 必要性 3日毎 RR
静脈炎 7% 7% 1.06[0.83-1.36]
Infusion failure 76.9 73.2 0.99[0.89-1.11]
点滴漏れ 32 27 1.06[0.89-1.27]
閉塞 39.5 39.6 0.92[0.79-1.07]
CRBSI 0 0.11 NA
All BSI 0.46 1.03 0.46[0.14-1.48]
必要に応じて交換した群と, 3日毎に交換した群で特に感染リスク, 静脈炎リスクは同等.


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