上部消化管出血の頻度は48-160/100000adults-yr, 致死率は10-14%(非静脈瘤性)
消化管出血の原因
208名の吐血 and/or 黒色便患者のGIF所見, 最終診断 (BMJ 1973;2:505-9)
内視鏡を行っても, 約20%は診断がつかなく, 最終的に15%は原因が不明.
内視鏡で確認可能な疾患の内, 3.4%は内視鏡で見落としてしまう
内視鏡所見
|
No.
|
内視鏡所見
|
No.
|
食道炎
|
15
|
十二指腸乳頭狭窄
|
4
|
食道潰瘍
|
1
|
十二指腸潰瘍
|
44
|
食道裂創
|
2
|
十二指腸炎
|
3
|
食道静脈瘤
|
4
|
十二指腸 Erosion
|
5
|
胃静脈瘤
|
2
|
十二指腸 毛細血管拡張
|
1
|
胃潰瘍
|
57
|
||
胃癌
|
4
|
診断に寄与
|
80.2%
|
胃ポリープ
|
1
|
所見無し
|
13.9%
|
胃 Erosions
|
18
|
評価不可
|
5.9%
|
胃 血管腫
|
1
|
||
吻合部潰瘍
|
5
|
診断
|
No
|
%
|
診断
|
No
|
%
|
食道炎
|
15
|
7.7%
|
十二指腸潰瘍
|
50
|
24.0%
|
食道潰瘍
|
1
|
十二指腸炎
|
3
|
||
食道裂創
|
2
|
十二指腸 Erosion
|
5
|
2.4%
|
|
食道静脈瘤
|
5
|
3.4%
|
十二指腸 毛細血管拡張
|
1
|
|
胃静脈瘤
|
2
|
Hemobilia
|
1
|
||
胃潰瘍
|
59
|
28.3%
|
膵癌
|
1
|
|
胃癌
|
4
|
1.9%
|
大腸癌
|
1
|
|
胃ポリープ
|
1
|
大腸憩室
|
1
|
||
胃 Erosions
|
18
|
8.6%
|
不明
|
31
|
14.9%
|
胃 血管腫
|
1
|
||||
吻合部潰瘍
|
6
|
2.9%
|
内視鏡で検出できない消化管出血を "Obscure GI bleeding"と呼ぶ.
このObscure GI Bleedingでは何を考えるべきか？
上下部内視鏡で出血源がはっきりしない81名において, 手術を施行, 術中内視鏡にて出血源を精査したRetrospective Study (World J Gastroenterol 2006;12:313-6)
平均年齢 65±20.8yr, 女性50.6%, 輸血施行72.8%, 平均Hg 5.9±1.5g/dL.
出血源;
| 出血源 | |
| Angiodysplasia | 54.3% |
| 潰瘍(抗リウマチ薬, Crohn病関連) | 11.1% |
| 腫瘍(リンパ腫, 神経内分泌腫瘍, GIST, Peutz-Jeghers, polyp) | 7.4% |
| その他(Meckel憩室, 小腸憩室, Dieulafoy潰瘍) | |
| 原因不明 | 16% |
上部消化管出血を示唆する所見: JAMA Rational Clinical Examinationより
(JAMA. 2012;307(10):1072-1079)
| 病歴 | 感度 | 特異度 | LR(+) | LR(-) |
| UGIBの既往あり | 22%[18-25] | 96%[94-98] | 6.2[2.8-14.0] | 0.81[0.74-0.89] |
| 年齢<50yr | 27%[22-31] | 92%[89-95] | 3.5[2.0-6.1] | 0.80[0.71-0.89] |
| 肝硬変 | 5%[3-6] | 99%[97-99.4] | 3.1[0.78-12.0] | 0.97[0.93-1.00] |
| ワーファリン使用 | 12%[8-15] | 95%[93-97] | 2.3[1.1-5.0] | 0.93[0.87-1.00] |
| 鉄剤使用 | 3%[3-8] | 98%[96-99] | 2.2[0.7-6.6] | 0.97[0.93-1.00] |
| 下部消化管出血の既往あり | 6%[3-11] | 64%[62-67] | 0.17[0.09-0.35] | 1.5[1.3-1.6] |
| 症状 | 感度 | 特異度 | LR(+) | LR(-) |
| 黒色便の訴え | 77-95% | 81-87% | 5.1-5.9 | 0.06-0.27 |
| 心窩部痛 | 17%[12-21] | 93%[90-95] | 2.3[1.2-4.4] | 0.90[0.82-0.98] |
| 身体所見, Lab所見 | 感度 | 特異度 | LR(+) | LR(-) |
| 黒色便あり | 49%[45-50] | 98%[91-99.6] | 25[4-174] | 0.52[0.42-0.64] |
| NGチューブで血液, 黒色 | 44%[39-48] | 95%[90-98] | 9.6[4.0-23.0] | 0.58[0.49-0.70] |
| 便に凝血塊あり | 15%[14-15] | 99.2%[96-99.9] | 0.05[0.01-0.38] | 1.2[1.1-1.2] |
| BUN/Cre >30 | 51%[26-75] | 93%[87-99] | 7.5[2.8-12.0] | 0.53[0.28-0.78] |
| Ht ≤20% | NA | NA | 2.6[1.4-4.6] | |
| Ht 21-29 | NA | NA | 1.9[1.4-2.5] | |
| Ht 30-39 | NA | NA | 0.46[0.32-0.65] | |
| Ht ≥40 | NA | NA | 0.26[0.10-0.67] |
上部消化管出血にNGチューブはどうするか？
UGI bleeding 520名にGIF前の胃洗浄を施行
(Retrospective, Gastrointest Endosc 2004;59:172-8)
(Retrospective, Gastrointest Endosc 2004;59:172-8)
胃洗浄の胃内容物の性状と, GIF所見(High Risk Lesion)を比較
性状
|
SN(%)
|
SP(%)
|
PPV(%)
|
NPV(%)
|
LR(+)
|
血性
|
48.4[40.3-56.5]
|
75.8[70.0-80.0]
|
45.4[37.6-53.3]
|
77.9[73.2-82.0]
|
2.0[1.6-2.6]
|
血性 or コーヒー残渣様
|
80.4[73.3-86.4]
|
31[26.4-36.0]
|
32.7[28.0-37.8]
|
79.2[71.6-85.5]
|
1.2[1.1-1.3]
|
透明, 胆汁様 以外
|
93.5[88.3-96.8]
|
15.8[12.3-20.0]
|
31.6[27.4-36.2]
|
85.3[74.6-92.7]
|
1.1[1.0-1.2]
|
HRL; 出血病変, 露出血管
透明, 胆汁様の吸引物でも15%でHRLが存在する可能性がある
また, 血性内容物でもHRLに対するLRは2.0しかない
NG tubeの使用は予後の改善には関与しない (J Clin Castroenterol 2004;38:861-5)
GIF前の胃内容物をキレイにする役割がある、とも思えるが
Erythromycin 250mg, GIF 30-60min前にIV と比較して
GIFにて胃粘膜全体確認できたのは44% vs 65% (EM)
凝血塊が残存していたのは52% vs 30% (EM) と、そんなによく掃除できていない
Promotility agentはRoutineに使用すべきではない
GIF後のErythromycinは胃内容物のClearanceを亢進させ, 内視鏡所見を改善させ, 再検査のリスクを軽減する. 内視鏡再検 OR 0.51[0.30-0.88]
しかしながら, 入院期間, 死亡率, 輸血必要量は有意差無し. (Guideline; Ann Intern Med 2010;152:101-13)
上部内視鏡検査を緊急で行うべきかどうか
JAMA Rational Clinical Examinationより: (JAMA. 2012;307(10):1072-1079)
| 病歴 | 感度 | 特異度 | LR(+) | LR(-) |
| 悪性腫瘍, 肝硬変の既往 | 22%[14-28] | 94%[92-96] | 3.7[1.6-8.8] | 0.83[0.72-0.97] |
| 肝硬変の既往 | 15%[12-18] | 95%[94-97] | 3.2[2.1-4.9] | 0.89[0.85-0.94] |
| 失神 | 8%[6-10] | 98%[97-98] | 3.0[1.7-5.4] | 0.95[0.91-0.98] |
| 鎮痛剤の使用 | 13%[8-19] | 95%[94-96] | 2.6[1.3-5.2] | 0.92[0.84-0.99] |
| コーヒー残渣様吐物 | 7%[4-10] | 83%[82-84] | 0.41[0.26-0.64] | 1.1[1.1-1.2] |
| 血便あり | 2%[1-4] | 92%[91-93] | 0.22[0.09-0.53] | 1.1[1.0-1.1] |
| 所見, Lab | 感度 | 特異度 | LR(+) | LR(-) |
| HR>100bpm | 71%[60-79] | 86%[82-89] | 7.9[3.2-7.6] | 0.34[0.22-0.53] |
| NGチューブより鮮血あり | 77%[57-90] | 76%[32-95] | 3.1[1.2-14.0] | 0.32[0.17-0.57] |
| ショック | 78%[56-90] | 71%[46-88] | 2.8[1.1-7.2] | 0.32[0.10-0.96] |
| NGチューブより鮮血 or 黒色 | 81%[67-89] | 55%[19-87] | 2.0[1.0-4.0] | 0.40[0.20-0.81] |
| 低血圧 | 55-89% | 53-89% | 1.2-4.8 | 0.51-0.78 |
| Hb <8g/dL | 65-68% | 86-89% | 4.5-6.2 | 0.36-0.41 |
| BUN >90mg/dL | 63%[52-72] | 83%[79-86] | 3.6[2.4-5.5] | 0.45[0.31-0.65] |
| WBC >12000/µl | 61%[50-71] | 82%[78-86] | 3.4[2.2-5.1] | 0.48[0.34-0.68] |
| Score | 感度 | 特異度 | LR(+) | LR(-) |
| Blatchford ≤2 | 98%[95-99] | 27%[11-53] | 1.4[1.1-1.8] | 0.08[0.01-0.41] |
| Blatchford 0 | 99.6[99.0-100] | 15%[5-25] | 1.2[1.0-1.3] | 0.02[0-0.05] |
| Preendoscopic Rockall 0 | 91%[88-95] | 21%[9-34] | 1.20[0.97-1.30] | 0.41[0.12-0.70] |
| Modified Blatchford ≤1 | 95%[93-96] | 12%[11-13] | 1.1[1.0-1.1] | 0.45[0.31-0.66] |
スコアで緊急内視鏡の適応を判断する
Glasgow Blatchford Score (Lancet 2000;356:1318-21)
Risk
|
Score
|
Risk
|
Score
|
BUN(mg/dL)
|
sBP(mmHg)
|
||
18.2-22.3
|
2
|
100-109
|
1
|
22.4-27.9
|
3
|
90-99
|
2
|
28.0-69
|
4
|
<90
|
3
|
70<
|
6
|
その他
|
|
Hg(g/dL) 男性, 女性
|
HR>=100
|
1
|
|
12-13, 10-12
|
1
|
黒色便(+)
|
1
|
10-12
|
3
|
失神(+)
|
2
|
<10, <10
|
6
|
肝不全(+)
|
2
|
心不全(+)
|
2
|
BUN, Hg, sBPのScore=0, HR<100 ならばSN99%, SP32%でGIFを必要としない出血と判断できる
Rockall Score
GIF前のClinical Score, GIF後のComplete Scoreがある
Score
|
0
|
1
|
2
|
3
|
Age
|
<60Y
|
60-79Y
|
>=80Y
|
|
Shock
|
HR>100bpm
|
sBP<100mmHg
|
||
併存症
|
ACS, CHF,
他Major illness |
RF, 肝不全,
転移性腫瘍 |
||
GIF所見(病変)
|
正常, Mallory-Weiss
|
胃潰瘍, びらん,
食道炎 |
UGI 悪性腫瘍
|
|
GIF所見(出血)
|
クリアな潰瘍
平坦な色素沈着
|
UGI出血, 露出血管
Active Bleeding
|
高齢者はそれだけでGIFの適応となる可能性が高い
Rockall Scoreと再出血リスク, 死亡リスク. Validationも含めて
Gut 1999;44:331-5 *Gastrointest Endosc 2006;63:606-12
| 予測率 | Rockall’s validation (n=1180) |
Vreeburg’s validation (n=951) |
Edinburgh’s validation (n=247)* |
|||||
| Score | 再出血(%) | 死亡率(%) | 再出血(%) | 死亡率(%) | 再出血(%) | 死亡率(%) | 再出血(%) | 死亡率(%) |
| 0 | 4.9 | 0 | 4.2 | 0 | 9.1 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 3.4 | 0 | 4.6 | 0 | 3.8 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | 5.3 | 0.2 | 7.7 | 0 | 8.5 | 1.4 | 0 | 0 |
| 3 | 11.2 | 2.9 | 11.7 | 1.8 | 13.8 | 7.6 | 0 | 0 |
| 4 | 14.1 | 5.3 | 15.3 | 8 | 11.4 | 9.7 | 6 | 0 |
| 5 | 24.1 | 10.8 | 24.6 | 10.6 | 16.3 | 10.7 | 15 | 0 |
| 6 | 32.9 | 17.3 | 27 | 11.7 | 22.5 | 17.6 | 24 | 11 |
| 7 | 43.8 | 27 | 40.6 | 25 | 20.6 | 24.3 | 16 | 14 |
| 8+ | 41.8 | 41.1 | 37.1 | 40.4 | 26.7 | 46.5 | 21 | 27 |
| Total | 18.9 | 10 | 18.9 | 9.7 | 16.4 | 13.9 | 15 | 9 |
死亡Riskは原文と近い値をとるが, 再出血に関しては開きが大きい
Edinburgh et al. のvalidation*では再出血に対するAUC 63.4%, 死亡率に対するAUC 84.3%と, 再出血予測に関しては今ひとつ.
緊急内視鏡の適応について: スコアによる評価 vs 臨床判断の比較
上部消化管出血195例のデータを評価. (American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 129–134)
Rockall score, Blatchford score vs 臨床判断(ICU入室 or 非ICU)で, 緊急内視鏡治療の必要性に対する感度, 特異度を評価.
出血の原因は, 消化性潰瘍(44%), 静脈瘤(15%), マロリーワイス(8%), その他(29%).
RS, BS, 臨床判断(CTD)の内視鏡治療 要否に対する感度, 特異度
上部消化管出血の緊急内視鏡についてのRCT
Upper GI bleeding (RCT, Blinded, Concealed allocation, N=93) (Gastrointest Endosc 2004;60:1-8)
非静脈瘤性出血に対する Urgent(<6hr) vs Elective(<48hr) endoscopy を比較
全患者に対して, Fluid Resuscitation施行し, ER到着3hr以内にsBP>100, HR<100, 起立性変化(-)に維持
上記を達成できない患者, 肝硬変などは除外される
アウトカム:
入院期間 3.98D[2.84-5.11] vs 3.26[2.32-4.21] (P=0.45)
ICU入室期間(1.2D), 死亡率, 外科手術適応率に有意差なし
輸液必要患者数も同等; 輸液量も同等(2.14U vs 1.54; p=0.34)
夜間に上部消化管出血があっても, 速やかに補液でVitalが改善するならば朝まで待てる可能性が高いということ.
内視鏡治療後の2nd lookについて
2nd lookとは内視鏡的止血術後24h以内に再度内視鏡検査で確認すること.
この2nd lookについて評価した4つのRCTsのMeta-analsysでは (Gastrointest Endosc 2003;57:62-7)
2nd lookは
再出血リスクは6.2%[1.3-11.1], OR0.64[0.44-0.95], NNT 16[9-75]
外科手術を要する例が1.7%[-1.6~4.0], NNT 58[-64~128]
死亡率が1.0%[-4~1.9], NNT 97[-25~153] と, 再出血リスクのみを軽減させる意義があるものの, 死亡率や外科手術以降例については有意差なし.
再出血リスクは6.2%[1.3-11.1], OR0.64[0.44-0.95], NNT 16[9-75]
外科手術を要する例が1.7%[-1.6~4.0], NNT 58[-64~128]
死亡率が1.0%[-4~1.9], NNT 97[-25~153] と, 再出血リスクのみを軽減させる意義があるものの, 死亡率や外科手術以降例については有意差なし.
必ずしもやらないといけないわけではなし.
ガイドラインでは再出血時のみに行うべきとの記載もある.
BUN/Cre比の経過やHbの経過をみつつ, 再出血している可能性がある場合,
初回止血術にて不十分な可能性ある(術者の印象)がある場合に行うということでもよいと考えられる.
上部消化管出血の薬物治療について
上部消化管出血 228例を以下の群に割り付け, 19時間後の内視鏡所見を評価 (Gut 2001;49:372-379)
ランソプラゾール 60mg, 30mg x4回/d vs トラネキサム酸 2g, 1g x4回/d vs 2剤併用 vs プラセボ.
アウトカムは19時間後のGIF所見で血液(+)
ランソプラゾール 25.9%, トラネキサム酸 33.3%, 併用 25.9%, プラセボ 53.7%
PPI使用群で有意にGIF所見の改善が認められた. 再出血率は有意差認めなかった.
Guidelineでは全例に24hr以内の内視鏡検査を推奨 (Guideline; Ann Intern Med 2010;152:101-13)
<12hr vs >12hrのGIFとの比較にて,
再出血 OR 0.71[0.28-1.81]
外科手術 OR 1.16[0.39-3.51]
死亡 OR 0.70[0.14-3.57] と有意差を認めない.
再出血 OR 0.71[0.28-1.81]
外科手術 OR 1.16[0.39-3.51]
死亡 OR 0.70[0.14-3.57] と有意差を認めない.
胃内容物が血性である場合, 早期のGIFは入院期間を短縮する
上部消化管出血に対するPPI
Meta-analysisではPPIはUGI再出血Risk低下を示唆
死亡Risk OR 0.53[0.31-0.91]
再出血 OR 0.40[0.24-0.67]
外科手術移行 OR 0.50[0.33-0.76] (NEJM 2008;359:928-37)
アジア人に対するPPIの使用のMeta(コクランよりAsia人のみ抽出)
死亡Risk OR 0.35[0.16-0.74], NNT 31[20-100]
再出血 OR 0.24[0.16-0.36], NNT 6[5-8]
外科手術移行 OR 0.29[0.16-0.53], NNT 16[11-33] (Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1055-61)
H2-R blockerの再出血予防効果は示されていない
胃内pH > 4を1日の65-85%で達成する
72hr以上は制酸効果は持続しないといわれている(Tachyphylaxis)
PPIは持注の方が効果が高い(Crit Care Med 2002;30:Issue6)
オメプラゾール 80mg bolus + 8mg/hr 72hr ⇒ 胃内pH>6を1日の84-99%で達成
ただし, PPIの高用量投与に対して臨床的アウトカムは有意差は無い...
7 high-quality RCT, N=1157 (Arch Intern Med 2010;170:751-8)
high-dose; omeprazole 80mg bolus + 8mg/hr 72hr, total >192mg
Non-high-dose; total dose <192mg
Non-high-dose; total dose <192mg
Outcome
| Outcome | High-dose | Non-high | OR |
| 再出血 | 12.3% | 10.2% | 1.30[0.88-1.91] |
| 外科治療適応 | 2.62% | 1.74% | 1.49[0.66-3.37] |
| 死亡率 | 1.87% | 2.12% | 10.89[0.37-2.13] |
High-dose, Non-high-doseでOutcomeに有意差無し.
出血の重症度, PPI投与経路, PPI dose間のSub-analysisでもHigh vs non-highで有意差認めなかった.
内視鏡にて止血術を施行したHigh−riskの出血性胃潰瘍患者
High-riskは活動性の出血, 露出血管, 凝血塊の付着のいずれかで定義
持続注射群はガイドラインで推奨している Omeprazole 80mg, その後8mg/hを72hのレジメ.
上記と間欠投与で再出血リスクを比較した13 RCTsのMeta-analysis.
上記と間欠投与で再出血リスクを比較した13 RCTsのMeta-analysis.
再出血リスクは持続投与群で有意に低くなる. NNT38.
ただしITT解析では有意差は認めない.
持続注射の方がより再出血リスクは低くなりそうであるが, 必ずしもそうしなければならないわけでもない.
費用の面, リスクの面を考慮すべきと考えられる
費用の面, リスクの面を考慮すべきと考えられる
JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-1762
上部消化管出血に対するTranexamic acid (Aliment Pharmacol Ther 27, 752–758)
上部消化管出血に対するTranexamic acid vs Placeboを比較した7 DB-RCTsのMeta
N=1754. 20%が除外されている.
Tranexamic acid 4-8g/dを4-6回に分けて投与.
(国内の投与量は500-1000mgを1-2回と少ない)
Outcome
| Outcome | Tranexamic acid | Placebo | RR |
| 全死亡率 | 5% | 8% | 0.61[0.42-0.89] |
| 出血由来死亡 | 3% | 5% | 0.66[0.40-1.10] |
| 持続出血, 再出血 | 14% | 16% | 0.88[0.66-1.18] |
| 手術必要例 | 10% | 14% | 0.62[0.35-1.09] |
| 2U以上の輸血 | 56% | 57% | 1.0[0.93-1.11] |
Tranexamic acidは死亡率低下させるが, 再出血, 出血由来死亡は低下させない.
Tranexamic acid群では5/522で副作用あり.
MI 2例, PE 2例, Stroke 1例.
一方でPlacebo群では4/526で血栓性副作用; MI 2例, Stroke 2例
RR 1.4[0.36-5.28]と有意差認めず. DVTは6例 vs 2例. RR 2.3[0.61-8.94]
輸血の閾値はHb<7.0g/dL こちらを参照
消化管出血患者と抗血小板薬についてはこちらを参照
2010年の非静脈瘤性上部消化管出血Guidelineより, (Guideline; Ann Intern Med 2010;152:101-13)
急性期対応, Risk評価 ~ 内視鏡まで
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内視鏡検査, 治療
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Vitalの安定化, ABCサポート, 補液
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施設毎に緊急対応プロトコールを確立する
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再出血Risk, 死亡Risk評価
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24hr以内の早期GIFが殆どの患者に推奨される
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NG留置はRisk評価に有効のため, 行ってもよい
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内視鏡で潰瘍上に血栓を認めれば, 除去し, 治療を行う
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Hb=<7.0g/dLならばMAP輸血を考慮
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血栓付着している潰瘍病変の内視鏡治療はControversial.
PPIのみでも良好との報告あり |
抗凝固療法中のPtならば, リバース, FFP輸血を行う.
ただし, 内視鏡検査が遅れてはならない. |
Epinephrine注入だけでは通常不十分とされる
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Promotility agentはRoutineに使用すべきではない
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Thermal coaptive therapyが他の治療より優れているというEvidenceは無い
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臨床, 内視鏡所見で再出血Riskが低ければ,
検査後直ぐの退院も可能. |
Routine second-look endoscopyは推奨されない
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内視鏡治療前のPPIは所見, 治療適応を減少させる
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2回目の内視鏡は再出血時のみ推奨される
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薬物治療
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急性潰瘍性出血患者にはH2 blockerは推奨されない
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Somatostatin, OctreotideのRoutine投与は推奨されない
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PPIのIV, その後の持続静注は再出血Riskを低下させる. High-Risk患者では推奨される.
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PPI投与期間は基礎疾患に応じて決定する
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非内視鏡的, 非薬物治療 (入院中)
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Low-Risk患者では内視鏡治療後24hrで食事摂取可能
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High-Risk患者では内視鏡治療後72hrは入院経過観察が必要
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内視鏡治療困難な症例では外科手術を考慮する
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可能な施設ならば, 外科手術の代わりに血管造影, 塞栓術を選択してもよい
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出血性胃潰瘍患者ではH pyloriのCheckが必要. 陽性ならば除菌療法を施行する
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急性期でH pylori陰性となっても, 再検が必要.
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退院後, ASA, NSAIDs
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潰瘍性出血の既往がある患者でNSAIDが必要な場合, NSAID + PPI, COX-2阻害薬でもRiskはある
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潰瘍性出血の既往がある患者でNSAIDが必要な場合, COX-2阻害薬 + PPIが推奨される
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潰瘍性出血の既往+ASA内服患者では, 心血管系のRiskが上回るならばASAPで再開すべき
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Clopidogrel単剤投与はASA + PPIよりも出血Riskが高い.
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