J Clin Gastroenterol 2007;41:131–137
GERDは胃酸逆流に伴う症状を呈する疾患群だが,
米国の報告では, 40%が月に1回以上, 20%が週1回以上, 7-14%が毎日 GERD症状を認めるかなり多い疾患群
北欧の1000名にGIFを施行したところ (NEJM 2008;359:1700-7)
食道炎 15.5%, Barrett’s 食道 1.6%
食道炎(+)の1/3, Barrett’s食道(+)の40%のみ症状(+)であった. また, 食道炎の症状(+)の2/3が食道炎所見(-)
食道炎(+)の1/3, Barrett’s食道(+)の40%のみ症状(+)であった. また, 食道炎の症状(+)の2/3が食道炎所見(-)
胸焼けを呈する疾患で最も多いのがGERD
症状が典型的で, PPIにて改善するならばそれで診断可能
他, Achalasia, 好酸球性食道炎も胸焼けを来す
GERDには内視鏡にて食道炎を認めるErosive Esophagitisと内視鏡所見正常のNonerosive Reflux Disease(NERD)がある
以前はNERDはerosive esophagitisの前病変であり, 徐々にErosiveに進行すると思われていたが, 近年は患者背景や経過が違う疾患として考えられている.
NERD vs Erosive Esophagitis J Clin Gastroenterol 2007;41:131–137
| NERD | Erosive esophagitis | |
| 平均年齢 | 49yr | 50yr |
| 男/女性 | 40/60 | 59/41 |
| 喫煙歴 | 23% | 23% |
| アルコール | 59% | 64% |
| 胸焼けの期間 >12mo | 80% | 81% |
| 胸焼けの期間 ≤12mo | 20% | 19% |
| 食道裂孔ヘルニア | 29% | 56% |
| 平均体重; 男性 | 80.5kg | 86kg |
| 平均体重; 女性 | 69.5kg | 76kg |
| H pyroli陽性率 | 34% | 26% |
| LES pressure | 正常 | 正常〜低下 |
| LES圧 <10mmHg | 稀 | 稀ではない |
| Reduced distal amplitude contractions | Mild | Moderate-severe |
| 食道蠕動の異常 | Mild | Moderate-severe |
| 食道 胃酸クレアランス | 正常 | Mild-Moderateの異常 |
| pH<4の時間(%) | 軽度増加 | 中等度増加 |
| 夜間食道内胃酸 | 軽度増加 | 中等度増加 |
NERDとErosive Esophagitisは年齢, 症状頻度は類似しているがNERDは女性で多く, Erosive Esophagitisは肥満患者, 男性で多い傾向.
NERDのLES圧は正常. 蠕動障害も軽度のみ.
アジア人での特徴 J Korean Med Sci 2010; 25: 1318-1322
韓国におけるNERD 500例, Erosive Esophagitis 292名の解析
| NERD | Erosive esophagitis | |
| 男性(%) | 39.8% | 78.1% |
| 年齢 | 44.44±12.11y | 46.13±11.89y |
| 胸焼け | 44.4% | 9.3% |
| 逆流感 | 71.4% | 18.2% |
| BMI | 24.05±3.25 | 25.07±3.10 |
| 現在の飲酒歴 | 40.2% | 60.6% |
| 現在の喫煙歴 | 23.2% | 36.3% |
| 食道裂孔ヘルニア | 5.2% | 32.9% |
多変量解析で特に差を認めるのは性別と食道裂孔ヘルニアの有無.
NERDは女性, 食道裂孔ヘルニア(-)で多い.
このStudyでのErosive esophagitisは無症状例も含めているため, 症状頻度の差はそこから来ている可能性が高い.
GERDの薬物治療 (NEJM 2008;359:1700-7)
食道炎の治療
●PPI
| 対象 | 反応率 | 文献 | |
| vs Placebo | 83% vs 18% @8wk | NNT 1.7 | Cochrane 2007 |
| vs H2-blocker | 83% vs 18% | RR 0.51 | Cochrane 2007 |
| vs H2-blocker | 84% vs 52% | RR 0.51 | Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:543-52 |
| 投与量による違い | Cocharne 2007 | ||
| Low dose vs Standard once daily | NNT 5 | ||
| Standard vs High dose once daily | NNT 25 | ||
●H2阻害薬
| 対象 | 反応率 | 文献 | |
| vs Placebo | 41% vs 20% @6wk | NNT 5 | Cochrane 2007 |
| Dose依存性の効果は認められない | Cochrane 2007 | ||
食道炎の治療
● Erosive Esophagitisにおいて
| 対象 | 反応率 | 文献 | |
| PPI vs Placebo | 56% vs 8% @4wk | NNT 2-3 | Hepatol 2004;2:656-64 |
| PPI vs H2-blocker | 77% vs 48% @4-12wk | Gastroenterology 1997;112:1798-810 | |
| H2-blocker vs Placebo | 56% vs 45% @12wk | ||
| PPI 投与量による違い | Cocharne 2007 | ||
| Low dose vs Standard once daily | 75% vs 79% | Doseによる 明らかな影響は無し |
|
| Standard vs High dose once daily | 73% vs 76% | ||
●NERD患者群において
| 対象 | 反応率 | 文献 | |
| PPI vs Placebo | 36.7% vs 9.5% | NNT 3-4 | Hepatol 2004;2:656-64 |
| PPI vs H2-blocker | 61% vs 40% | NNT 5 | 26 |
| H2-blocker vs Placebo | 56% vs 45% @12wk | RR 0.77 | 27 |
| H2-blockerのDoseによる影響は無し; Standard vs High: 45.8% vs 44.8% | |||
Erosive EsophagitisではPPIの2ヶ月間の使用にて85-96%の治癒率が見込める.
重度の食道炎ほど治療失敗率は上昇する傾向.
NERD患者を対象としたRCTでは, 4wkのPPI使用にて症状改善率は46-57%
Systematic reviewでは, PPIによる症状改善率は, NERD患者では36.7%[34.1-39.3]
Erosive Esophagitisでは55.5%[51.5-59.5]と, NERD患者のほうが治りにくい傾向がある.
また, 治療反応までの期間もNERD群で長くなる傾向.
(J Clin Gastroenterol 2007;41:131–137)
維持療法
食道炎の寛解
PPI vs Placebo; 93% vs 29%
低用量のPPIは35-95%の患者に有用とされる
低用量のPPIは35-95%の患者に有用とされる
胸焼けの改善
食道炎所見を認めない患者においては, 低用量PPIが83-92%の症例で有用
PPIは骨折Riskの上昇, C. diff腸炎Riskの上昇が証明されている
可能ならば長期間の投与は避けるべきで, 特に高齢者では3ヶ月以上は投与しないよう推奨されている.
手術療法 (NEJM 2008;359:1700-7)
Nissen Fundoplicationが行われる
PPI治療とのRCT Traialでは, 7yr再発率は同等 (10.3% vs 11.8%) (Br J Surg 2007;94:198-203)
術後合併症も多く, 嚥下困難が6%, 腹部膨満, ゲップ困難, 腸症状(下痢, 腹痛, 便秘)も認める
合併症による再手術は1-3yrで7%に及び, 60%の患者は術後もPPI内服を必要としている
手術, 内服治療でBarrett’s食道の割合は変わらず, 0.01%/year
Barrett’s食道(+)群では, 腺腫合併率が0.50-0.75%/year
REFLUX trial: 357名のRCT, Surgery vs PPI内服 (BMJ 2008;337:a2664)
12mo時点で, 外科手術群の38%(Fundoplication群の14%), PPI内服群の90%がPPI内服を必要としている.
REFLUX score, QOLは外科手術群で有意に改善度合が大きい
LOTUS trial: (JAMA. 2011;305(19):1969-1977)
Chronic GERD患者554名のOpen-label RCT.
Esomeprazole vs Laparoscopic antireflus surgery(LARS)に割り付け, 5年間フォロー. 追跡率67%.
Esomeprazole vs Laparoscopic antireflus surgery(LARS)に割り付け, 5年間フォロー. 追跡率67%.
患者; Los Angeles grade B以下の食道炎, 軽度のGERD症状(PPI内服下)
Outcome; 治療不成功(PPI群では症状残存, LARS群ではPPI必要)
アウトカム: 治療失敗は両者で有意差無し.85-92%は治療成功.
5年後の各症状残存頻度.
| 症状 | PPI | LARS | P値 |
| 胃酸逆流感 | 13% | 2% | <0.001 |
| 胸焼け | 16% | 8% | 0.14 |
| 心窩部痛 | 18% | 18% | 0.55 |
| 下痢 | 15% | 16% | 0.25 |
| 嚥下障害 | 5% | 11% | <0.001 |
| 腹部膨満 | 28% | 40% | <0.001 |
| 鼓腸 | 40% | 57% | <0.001 |
逆流感を改善させるのは手術の方が有用.
Barrett食道
GERDによる胃酸, 腸液の逆流で下部食道上皮が慢性炎症を来たし, 扁平上皮から円柱上皮に置き換わる減少. 癌発症リスクが上昇する.
Barrett食道と発ガンリスク
デンマークにおける1992-2009年のCohort N Engl J Med 2011;365:1375-83.
11028名のBarrett食道患者を5年間フォロー.
Barrett食道のAdenocarcinoma発症頻度は0.12%[0.09-0.15]/yr.
一般人口におけるAdenocarcinoma発症リスクのRR11.3[8.8-14.4]倍.
Low-grade dysplasiaではAdenocarcinomaは0.51%/yr.
(dysplasia(-)群では0.1%/yrの頻度)
(dysplasia(-)群では0.1%/yrの頻度)
Barret食道と悪性腫瘍のリスクを評価したReview JAMA. 2013;310(6):627-636.
Barret食道の発癌リスクは年間0.25%であり, High grade dysplasiaがある場合は6%に及ぶ.
PPI, 外科治療双方で発癌リスクに有意差無いが, 内視鏡的焼却術では有意に発癌リスクの低下が認められる.
内視鏡によるフォローは, Dysplasiaを合併していないBarret食道では3-5年毎が推奨されている
Barrett食道の診断
診断は内視鏡所見と組織診断であるが, Cytospongeを用いた細胞診も有用
Cytosponge; 飲み込んで, 引っ張りだして細胞を精査する.
制酸剤を投与されている50-70yrの504名で評価. BMJ 2010;341:c4372
Barrett食道は3.0%で認められ,
Cytospongeの感度, 特異度;
1cm程度のバレット食道; Sn 73.3%[44.9-92.2], Sp 93.8%[91.3-95.8]
≥2cm程度のバレット食道; Sn 90.0%[55.5-99.7], Sp 93.5%[90.9-95.5]
Barrett食道に対するアブレーションは発癌リスクを低下させる
Ablationは最大5回まで施行可能とした.
腹痛で入院, Ablation後7日目に出血, 狭窄, 粘膜裂創等.
Cytospongeの感度, 特異度;
1cm程度のバレット食道; Sn 73.3%[44.9-92.2], Sp 93.8%[91.3-95.8]
≥2cm程度のバレット食道; Sn 90.0%[55.5-99.7], Sp 93.5%[90.9-95.5]
Barrett食道に対するアブレーションは発癌リスクを低下させる
136例のBarret食道 + Low grade dysplasiaを認める患者を対象としたRCT.
(JAMA. 2014;311(12):1209-1217.)
内視鏡によるRadiofrequency ablation群と経過観察群に割り付け, 3年間フォロー. High-grade dysplasia, Adenocarcinomaの頻度を比較.
Ablationは最大5回まで施行可能とした.
アウトカム:
High-grade dysplasiaもしくは悪性腫瘍への進展リスクは Ablation群で25%低下. NNT 4.0[2.8-7.1]
悪性腫瘍は7.4%低下する. NNT 13.6[5.8-∞]
合併症は, 15例で報告.
腹痛で入院, Ablation後7日目に出血, 狭窄, 粘膜裂創等.