(注: ALI(Acute Lung Injury)はBerlin Definitionより現在は使用されませんが, それまでの報告等多数あり, このブログでは混在してしまっています.)
ARDSについて②: 治療, 対応
(Lancet 2007;369:1553-65)
全身性疾患に伴う肺血管透過性の亢進による間質浸潤, 低酸素を来す病態.
急性期は "Exudative phase"と呼び, 以下の機序で障害される.
好中球の浸潤, 肺胞内出血, タンパク豊富な肺水腫
急性期は "Exudative phase"と呼び, 以下の機序で障害される.
好中球の浸潤, 肺胞内出血, タンパク豊富な肺水腫
様々なサイトカイン↑↑ → 炎症の持続 → Surfactant産生低下 → 無気肺の拡大 → Elastaseによる肺胞血管, 上皮障害 → 肺胞内水分貯留の遷延 →抗凝固タンパク低下 → 毛細血管内血栓の出現
一部が "Fibroproliferative Phase" へ移行し, 慢性炎症, 線維化, 血管新生 の出現により慢性的に肺機能低下を生じる
ARDSの定義: Berlin Definition (JAMA. 2012;307(23):doi:10.1001/jama.2012.5669)
2011年のESICM/ATS-SCCMのカンファレンスにて定義
ALIという概念が無くなり,
200mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg をMild,
100mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg をModerate,
PaO2/FiO2 ≤100mmHgをSevere ARDSと定義.
200mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg をMild,
100mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg をModerate,
PaO2/FiO2 ≤100mmHgをSevere ARDSと定義.
重症度別のOutcome;
| 重症度 | 死亡率 | 生存者の人工呼吸器管理期間 |
| Mild | 27%[24-30] | 5d[2-11] |
| Moderate | 32%[29-34] | 7d[4-14] |
| Severe | 45%[42-48] | 9d[5-17] |
当初は画像所見, PEEP≥10cmH2O, 肺コンプライアンス≤40mL/cmH2O, VECORR ≥10L/minも重症度に含まれたが, 死亡率への関連が少ないため最終的に除外された.
Acute Onset(7日以内)
重度の低酸素血症
Mild ARDS: PEEP, CPAP≥5cmH2Oありで, P/F 200-300mmHg
Moderate: PEEP≥5cmH2Oありで, P/F 100-200mmHg
Severe: PEEP≥5cmH2Oありで, P/F≤100mmHg
両側性, びまん性の浸潤影(肺水腫)
左房圧の上昇を認めない(PAWP < 18mmHg)
ただし, 呼吸器下, PEEP下では評価困難.
Septic Shock時の大量輸液などでは評価困難.
心不全, ARDS双方の鑑別指標とはならない
Septic Shock時の大量輸液などでは評価困難.
心不全, ARDS双方の鑑別指標とはならない
ARDSの原因(原疾患)
直接的, 間接的な肺障害に伴い生じる. (Crit Care Med 2006;34:196-202)
直接的障害
肺炎, 胃内容物の誤嚥, 溺水, 脂肪, 羊水塞栓症, 肺挫傷, 肺胞出血, 噴煙, 毒性Gas吸入,
片側性肺移植, 再灌流(肺動脈塞栓除去, 胸水ドレナージ)
間接的障害
Severe Sepsis, 輸血, Shock, サリチル酸, 麻酔薬の過量使用, 膵炎,
SAHの27%に合併
各疾患とARDS合併頻度 (Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462–70)
年齢, リスク別のARDSの頻度 (Crit Care Med 2006;34[Suppl.]:S278-S290)
ARDSの発症タイミング: (Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462–70)
平均2日[1-4]での発症が多い.
1週間以降も発症することはある.
薬剤性のARDS: 原因薬剤 (Chest 2012;142:845-850)
薬剤によるALI(ARDS), ALI全体の9.5%程度.
報告されている薬剤一覧;
| アミオダロン 14例 | Docetaxel | Ifosphamide | Pentostatin |
| Arsenic trioxide | Doxorubicin 8例 | Leuprorelin | Recombinant GM-CSF |
| Alvocidib | Etoposide | Leucovorin | Rituximab 4例 |
| Azathioprine | Fludarabine 1例 | Medroxyprogesterone | Sunitinib |
| Basiliximab | 5-Flurouracil | Melphalan 2例 | Teniposide(VM-26) |
| ブレオマイシン 3例 | Gefitinib | Mycophenolate | Temozolamide |
| ブスルファン | Gemcitabine 2例 | MTX 11例 | Tretinoin/retinoic acid |
| Carmustine(BCNU) 1例 | Gold salts | Mitomycin C 1例 | TNF |
| Cyclophosphamide 10例 | Immunoglobulin | Nitrofurantoin | Vinblastine |
| Cyclosporine 4例 | Infliximab | Muromunab-CD3 | Vincristine |
| Cytarabine 5例 | IL-2 | Oxaliplatin | Vindesine |
| Carboplatin | Irinotecan 3例 | Paclitaxel | Vinorelbine |
| Cisplatin | Idarbicin |
ARDSの発症を予測する:
Lung Injury Prediction Score (LIPS)
(Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462–70)
5584名のProspective cohort study.
ALI/ARDS発症のリスクが1つ以上ある患者群. (敗血症, 膵炎, 肺炎, 誤嚥, 外傷, 手術などを含む)
母集団のうち, ALI/ARDS発症したのは377名(6.7%)
母集団のうち, ALI/ARDS発症したのは377名(6.7%)
ALI/ARDSの発症を予測するScoreを評価.
| 原因疾患 | pt | 外傷 | pt | Risk | pt |
| Shock | 2 | 外傷性脳挫傷 | 2 | アルコール依存 | 1 |
| 誤嚥 | 2 | 煙吸引 | 2 | 肥満, BMI>30 | 1 |
| 敗血症 | 1 | 溺水 | 2 | 低Alb血症 | 1 |
| 肺炎 | 1.5 | 肺震盪 | 1.5 | 化学療法 | 1 |
| 高リスク手術 | 多発骨折 | 1.5 | FiO2>0.35 (>4L/min) | 2 | |
| 整形外科, 脊椎 | 1 | 多呼吸(RR>30) | 1.5 | ||
| 急性腹症 | 2 | SpO2<95% | 1 | ||
| 心臓外科 | 2.5 | アシドーシス(pH<7.35) | 1.5 | ||
| 大動脈, 血管 | 3.5 | DM | -1 |
| Cutoff | Sn(%) | Sp(%) | LR(+) | LR(-) |
| >3 | 83[79-87] | 62[61-64] | 2.22[2.09-2.35] | 0.27[0.21-0.34] |
| >4 | 69[64-74] | 78[77-79] | 3.10[2.85-3.37] | 0.40[0.34-0.46] |
| >5 | 53[48-58] | 87[86-88] | 4.12[3.66-4.64] | 0.54[0.48-0.60] |
例; アルコール依存の患者が肺炎からの敗血症性ショック, FiO2>0.35が必要な場合, 敗血症+ショック+肺炎+アルコール依存+FiO2>0.35 = 7.5pt
ARDS発症リスクは20-30%と予測される.
ICUでのARDS発症リスク因子 (Critical Care 2007;11:R63)
年齢>=65Y
|
0.69[0.50-0.95]
|
ICU入室原因; 肺炎
|
2.8[1.9-4.2]
|
Surgical ICU
|
1.5[1.0-2.3]
|
継続的Sedation
|
4.2[3.0-6.0]
|
ICU Day 2-3での栄養
TPN Enteral Nutrition |
4.7[3.1-7.1]
3.2[2.2-4.5]
|
ICU入室時Lab Data
Alb =< 2.3 Hg低値 |
1.9[1.4-2.7]
1.08[1.0-1.2]
|
Any Trasfusion
|
2.8[1.9-4.1]
|
輸血
2-4単位(400-800mL)
>4単位
|
2.2[1.4-3.4]
3.8[2.4-5.9]
|
輸血の種類別リスク(Chest 2007;131:1308-14)
Risk (輸血の種類別)
|
OR
|
Any RBCs
|
1.39[0.79-2.43]
|
Any FFP
|
2.48[1.29-4.74]
|
Any PLT
|
3.89[1.36-11.52]
|
Early ALIについて (Early Acute Lung Injury: Criteria for Identifying Lung Injury Prior to the Need for Positive Pressure Ventilation. Crit Care Med 2013;41)
ARDSの定義を満たす前, 陽圧換気を必要としていないが, 今後ARDSとなる可能性を有する状態をEarly-ALIと呼ぶ.
胸部XPにて, 新規発症の両側性の透過性低下(下肺有意のConsolidation, 無気肺 and/or 胸水貯留+Consolidation)
上記を満たし, 心不全を除外された256名のProspective cohort.
内 25%(62名)でARDSを発症.
内 25%(62名)でARDSを発症.
Early ALI → ARDSへの以降に関連する因子は, 酸素投与量, 呼吸数, 免疫抑制状態の3つ.
上記3項目をscore評価したEALI score ≥2は, 感度 89%, 特異度 75%でARDSへの進行を示唆する
酸素投与量 >6L; 2pt, 2-6L; 1pt. ほかは各1pt.
EALI scoreはLIPSと同等のARDS予測能がある.
ARDSの診断:
胸部XPの感度, 特異度
ARDSの診断基準を満たす90名でXP, CTを評価 (Journal of Critical Care (2013) 28, 352–357)
CTをReferrence Standardとした時, XPは感度74%, 特異度73%の診断能.
ARDS vs 肺水腫の鑑別
PaO2/FiO2<300で, 両側肺の透過性低下(+)の患者群 (Chest 2012;141:43-50)
332名(156 ALI, 176 CPE)でリスク評価を行い, Scoreを作成.
161名(113 ALI, 48 CPE)でValidationを施行したRetrospective cohort.
161名(113 ALI, 48 CPE)でValidationを施行したRetrospective cohort.
両者鑑別は専門医による総合評価で行い, 初期に挿管済みの患者, 他疾患を考慮すべき患者は除外.
予測Score;
| pt | |||||
| 年齢<45yr | 4.5pt | ALI リスク | ALI リスク補助因子 | ||
| 肺水腫リスク | 敗血症, 膵炎 | 2.5 | アルコール依存 | 4 | |
| HFの既往 | -1.5 | 肺炎 | 1 | その他 | |
| CADの既往 | -1 | 誤嚥 | 0.5 | 化学療法中 | 4 |
| 新規ST変化, LBBB | -1.5 | 6hrでのSpO2/FiO2 <235 | 1 |
| Score | ALI(%) | CPE(%) |
| ≤-2 | 11% | 89% |
| -1.5~-0.5 | 19% | 81% |
| 0-0.5 | 34% | 66% |
| 1-1.5 | 51% | 49% |
| 2-3 | 63% | 37% |
| 3.5-4.5 | 71% | 29% |
| 5-6 | 88% | 13% |
| ≥6.5 | 97% | 3% |
| Cutoff | 感度 | 特異度 |
| >-1.5 | 94[88-97] | 36[29-44] |
| >-0.5 | 89[82-93] | 53[45-60] |
| >0 | 81[74-87] | 68[61-75] |
| >1 | 64[55-71] | 82[75-87] |
| >2 | 51[43-59] | 87[81-91] |
| >3 | 47[39-55] | 92[87-95] |
ptが高値なほどALIの可能性が高い.
pt> 3ならばALIを疑い, pt< -0.5ならば心不全を疑うが, グレーゾーンも多い...
pt> 3ならばALIを疑い, pt< -0.5ならば心不全を疑うが, グレーゾーンも多い...
ARDSの死亡リスクを予測 Crit Care Med 2009;37:1913-20
ARDSNetの, Low-tidal vol. ventilation群の473名でDerivation,
ALVEOLIのALI患者505名でValidation.
Clinical Predictive Index; 0-5pt
Variable
|
0pt
|
1pt
|
2pt
|
年齢
|
=<39yr
|
40-64yr
|
>=65yr
|
Bil(mg/dL)
|
<2.0
|
>=2.0
|
―
|
24hr vol.(in-out)
|
=<2500mL
|
>2500mL
|
―
|
Ht(%)
|
>=26
|
<26
|
―
|
スコア毎の死亡リスク
Pt
|
院内予測死亡率
|
院内死亡率
|
LR
|
28日予測死亡率
|
28日死亡率
|
LR
|
0
|
8.0%[4.6-13.7]
|
12.3%
|
0.30[0.16-0.54]
|
6.6%[3.6-11.8]
|
6.2%
|
0.20[0.09-0.45]
|
1
|
16.5%[11.9-22.5]
|
16.3%
|
0.47[0.34-0.64]
|
13.2%[9.1-18.7]
|
10.4%
|
0.42[0.29-0.60]
|
2
|
31.0%[26.0-36.6]
|
27.8%
|
0.98[0.79-1.23]
|
24.6%[20.0-29.8]
|
25.3%
|
1.08[0.87-1.37]
|
3
|
50.6%[42.7-58.4]
|
46.5%
|
2.50[1.94-3.22]
|
41.1%[33.7-49.0]
|
41.8%
|
2.33[1.81-3.00]
|
4-5
|
70.0%[58.1-79.5]
|
66.7%
|
4.13[2.12-8.07]
|
60.0%[47.3-71.6]
|
53.3%
|
3.82[2.00-7.27]
|
このスコアのValidation Study (Crit Care Med 2011; 39:1023–1028)
