肺エコー: 両側性B lineの鑑別には胸膜を見よ

肺エコーで両側性、広範囲のB lineを見た場合, 心原性肺水腫なのか, ARDSなのか, 肺線維症などのIPなのか、、、迷うこともあると思います.

どのようなポイントが鑑別に有用でしょうか？

ICU管理となった成人患者のProspective study.
(Chest. 2015 Oct;148(4):912-8.)
・入室6時間以内のP/F比 <300の群を対象
・最終的な評価は59例が心原性肺水腫(CPE), 42例がARDS
　33例がその他の原因であった.

・その他の原因の可能性をあげる所見は, 肺エコーにおいて, B−line比が低い所見であった
　B−line比とは全領域のうち, B−lineを認めた領域の割合

CPEとARDSの鑑別には, 以下の項目が有用
・左胸水 >20mm +4点
・中等度〜重度のLV不全 +3点
・IVCの最小径 ≤23mm -2点

上記のスコアにおいて, ≤0ならばARDSを, ≥3ならば肺水腫±ARDSを疑う

ARDS患者18例, 肺水腫患者40例のエコー所見を比較した報告
(Cardiovascular Ultrasound 2008, 6:16)
・鑑別に有用なのはPleural line異常, Lung slidingの低下, Spared area, consolidation, Lung pulse

・Spared areaは密度の濃いB lineに混じって, 正常肺が認められる所見.

・Pleural lineの異常: ARDSでは胸膜ラインが歪となる

個人的に, この胸膜ラインは結構有用な所見ではないかと感じておりました.
そこに今回Chestからそのような文献がでましたのでさらに紹介します.

肺のMモードによる心原性肺水腫の評価:
心原性肺水腫症例12例と, 非心原性肺胞間質疾患(NAIS) 17例, Control群14例において, Mモードにおける胸膜, 肺所見を評価.
(CHEST 2018; 153(3):689-696)
・NAISはIPFが8例, SLEによるAIPが2例, ARDSが6例, NSIPが1例.
・肺エコーの評価はMモードにおける胸膜ラインの性状と, 肺部のMモードパターンを評価.
　胸膜ライン: 持続性 or 断続性
　肺パターン: 垂直 or 水平 で評価する

所見の例

各病態と所見のパターン

・心原性肺水腫では胸膜ラインは持続性となり非心原性肺胞間質疾患では断続性となる.
　健常人では基本的に持続性.
・肺のパターンは,  非心原性肺胞間質疾患では垂直性,  心原性肺水腫でも垂直性が多いが, 双方ある. 健常人では水平性

これら組み合わせると,

・両側性のB lineを認めた場合, Mモードにおいて
　持続性の胸膜ライン + 肺が垂直パターンならば心原性を疑う.
　断続性の胸膜ライン + 肺が垂直パターンならば肺病変を考慮.

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前々から, 心原性肺水腫の肺エコーではB lineの割には胸膜が綺麗だなぁ、なんて思っていました. 
その感覚はやはり有用だったのだなぁ、と少し嬉しく思いました

これからは意識して胸膜見ることにします.

薬剤性無菌性髄膜炎

高齢女性に対して漫然と長期間(1ヶ月以上)のNSAID処方され, 意識障害＋発熱あり受診
炎症反応高値, 腎不全・無菌性膿尿・顆粒円柱など, LPにてCSF細胞増多(若干Neu有意), CSF-prot上昇などあり.

各種培養陰性, 薬剤中止後の炎症反応改善, 腎機能改善・・・などなどから,
おそらくは薬剤性無菌性髄膜炎の可能性を考慮　という架空の症例

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薬剤性無菌性髄膜炎: Drug-Induced Aseptic Meningitis(DIAM)
(Arch Intern Med 1999;159:1185-94)
(Drug-induced aseptic meningitis: a mini-review. Fundamental & Clinical Pharmacology 2018)

薬剤の直接的な髄膜の障害(髄注)と, 免疫機序の髄膜炎がある

無菌性髄膜炎を来す薬剤で有名なものは,
・NSAID, 抗生剤, IVIG, OKT3 monoclonal antibody
　抗生剤では, ST合剤, INH, PZA, Ciprofloxacin, PC, Metronidazole, Cephalosporin, Sulfisoxazoleで報告例あり.
　NSAIDは最も報告が多く, イブプロフェンが有名. 背景にSLEなどの自己免疫疾患を持つ症例でリスクが高い.
・他にはワクチンやモノクローナル抗体でも報告あり

・平均年齢は20-40台であり,
　内服~発症までの期間は様々で10min~10hr, 1wk~4moと幅広い

DIAMの症状頻度

症状	頻度	症状	頻度	症状	頻度
発熱	86%	関節痛, 筋肉痛	54%	乳頭浮腫	6%
頭痛	79%	低血圧	9%	リンパ節腫大	9%
髄膜刺激症状	70%	顔面浮腫	24%	肝の異常	10%
悪心, 嘔吐	53%	意識障害	50%	光過敏	32%
皮疹	12%	神経局所症状	18%
腹痛	9%	痙攣	10%

1999-2014年までの薬剤性無菌性髄膜炎症例を報告した192 studiesのReview.

(JAMA Intern Med. 2014 Sep;174(9):1511-2.)

・原因薬剤は4タイプに分類される.

　NSAID, 抗生剤, 免疫抑制剤, 抗てんかん薬.

　SLEを基礎にもつ患者では特にリスクが高い.

原因薬剤と症状の頻度

	NSAIDs	抗生剤	免疫抑制剤	SLE	全体
発熱	91%	88%	72%	88%	88%
頭痛	81%	84%	83%	83%	82%
髄膜症状	73%	71%	67%	75%	72%
悪心, 嘔吐	60%	49%	11%	67%	49%
皮疹	16%	11%	11%	30%	13%
腹痛	6%	6%	6%	17%	5%
関節, 筋痛	16%	13%	17%	25%	15%
低血圧	15%	3%	6%	29%	9%
顔面浮腫	16%	16%	6%	17%	14%
意識障害	49%	55%	11%	58%	47%
神経局所症状	10%	7%	NA	9%	10%
痙攣	4%	7%	NA	9%	5%
乳頭浮腫	5%	6%	NA	8%	5%
リンパ節腫大	3%	7%	NA	4%	4%
肝酵素異常	5%	11%	22%	12%	11%
羞明	9%	11%	16%	12%	11%
聴覚過敏	NA	2%	11%	NA	2%

NSAIDによるDIAM

・最も多く報告されている薬剤がNSAID. 

　特にイブプロフェンで多く, 他はジクロフェナク, ナプロキセン, スリンダクなど.

　SLEやシェーグレン症候群, MCTDがあるとさらにリスクが上昇する

イブプロフェンによるDIAMのLiterature review

(Medicine 2006;85:214–220) 

・36例の患者より71エピソードのDIAM. 22例は再投与で再発を認めた.

　女性が64％, 年齢は41歳[21-74]

　61%は背景に自己免疫疾患あり(SLE 39%, MCTD 16.6%, RA 2.8%, SS)

・内服～発症までは様々だが, 時間が判明した46件中36例は<24h

・症状は発熱, 意識障害, 頭痛, 項部硬直, 悪心嘔吐など.

髄液所見

・CSF圧は正常～上昇まで様々

・CSF細胞数は280[9-5000]/mm³ 

　Neu有意が72.2%, Ly有意が20.4%. 他にMo有意やEo有意が少数

　Neu, ly同程度の上昇もある

・CSF-Protは132mg/dL[32-857]

　正常が4例, 中等度上昇が17例, 高度上昇(>100)が30例

　CSF-Gluは正常. 一部で低下する報告もあり

DIAMは基本的に除外診断となる.

・髄液所見の比較(この論文ではリンパ球有意となっているが, そうとも言い難いため注意！)(Drug-induced aseptic meningitis: a mini-review. Fundamental & Clinical Pharmacology 2018)

・また, 原因薬剤中止後数日で改善することも特徴の1つ.

　髄液所見や臨床症状は2-3日で改善することが多い

　細菌性髄膜炎では7-21日かかる

DIAMの治療は原因薬剤の中止と対症療法

・ステロイドを試す報告もあるが, 有用かどうかは不明.

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高齢者への無意味なNSAID長期連日処方は ほんと犯罪

疾患によってはやらないといけないことはありますが, その場合は最大限注意しています
フォロー期間とかLabフォローとか云々.