若年の繰り返す偽痛風. その背景に成人発症の低ホスファターゼ症

 20歳台後半〜急性の関節痛、関節腫脹を繰り返し, NSAIDで改善する経過を有する40歳男性.

そのうち自然と治るのでそのまま様子を見るようになったが, ここ数カ月, 持続的な関節炎となり受診した.

結果的に結晶性関節炎を繰り返し, 慢性的な関節障害, 炎症となったと判断したが, 若年で繰り返すCPPD, この背景疾患は何なんだろうか？

ふと一連の血液検査の経過をレビューしてみると, 初診時から一貫してALPが正常下限値よりも低い状態が持続していた.

基礎疾患, 低栄養, 薬剤でこの低ALPとなる原因は認められない.

これは, もしかすると成人例の低ホスファターゼ症による繰り返す偽痛風では？　ということで勉強します.

低ホスファターゼ症

低ホスファターゼ症はALPをエンコードするALPL geneの異常により生じ, 骨, 肝, 腎におけるALP活性が低下する病態

・重症度により症状は様々であり, 重症例では小児, 乳児期の骨形成不全, 痙攣, 高Ca血症 から,成人発症の乳歯の早期脱落以外何も症状を認めない例まである (Curr Osteoporos Rep (2016) 14:95–105)

・臨床分類では6型:

周産期重症型	胎児期〜新生児期	重度の骨石灰化障害, 呼吸障害, 生命予後不良
周産期良性型	胎児期〜新生児期	長管骨の彎曲, 生命予後良好
乳児期型	生後6ヶ月まで	発育障害, くる病様骨変化. 呼吸器合併症
小児型	生後6ヶ月〜18歳未満	乳歯早期脱落, くる病様骨変化
成人型	18歳〜	骨折, 偽骨折, 骨軟化症, 筋力低下
歯限局型	様々	乳歯早期脱落, 歯周疾患

発症のタイミングと症状/障害臓器

(Curr Osteoporos Rep (2016) 14:95–105)

血液検査では, 血清ALPが低値になる. この点で臨床的に気づきやすい.

・小児の成長期において, ALPが低値なのは明らかに異常.

・他にALPが低下する原因

　低栄養, 栄養障害, ビタミンD中毒, 内分泌疾患など

(Bone 102 (2017) 15–25)

成人における低ホスファターゼ症

・成人発症例では無症候性, 非特異的な骨痛, 関節痛, 歯牙の早期脱落, BMDの低下や,軟骨へのヒドロキシアパタイトの沈着による可動域制限,Rotator cuff, 肘, アキレス腱の石灰沈着といった軽度な症状から, 繰り返す骨折既往, 骨折後の治癒の遅延などが認められる.

・成人例では, 繰り返す骨折や骨粗鬆症の精査においてALPが低値である場合に疑い, その後フォローし持続的低値を確認, さらに他にALPが低下する原因を除外する

・さらにPyridoxal-5’-phosphage(Vit B6), 尿中PEA(phosphoethanolamine)の上昇があれば診断をサポートする

・繰り返す偽痛風も診断のきっかけになり得るかもしれない

(Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 32, No. 10, October 2017, pp 1977–1980 )

成人で診断されたHPP患者22例の解析 (Bone 54 (2013) 21–27 )

・発症年齢は30-50歳台で多い.  

・家族歴を有する例は少ない

・症状は筋骨格性疼痛, 骨折など. 

　軟骨石灰化や偽痛風症例もある.

・血清ALP値の中央値は正常下限の40%程度. 

骨折既往あり, なしで分けて比較

・骨折(-)の3割が偽痛風症例. 無症候例は半数.

成人例のHPP 38例の解析

(Osteoporos Int. 2017 Sep;28(9):2653-2662.)

・骨密度は正常となる患者が多い

・ALPは正常下限ギリギリ〜1/3以下の低下まで様々

臨床的特徴

・骨折既往は4割弱

・歯牙の異常が5割程度

・軟骨石灰化, CPPDによる関節痛症例は8例.
・繰り返す筋骨格性疼痛も4割. 持続性疼痛など疼痛は色々なパターンがある.

各症状別の対応

骨折, 骨粗鬆症にはテリパラチドも効果的

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・成人発症の低ホスファターゼ症は、若年の骨粗鬆症, 骨折, 繰り返す偽痛風, 歯牙の異常で考慮する. 

・説明のつかない持続的なALP低値で疑う

という感じ