静脈血栓症 (主にDVT): 診断について

下肢深部静脈血栓症の診断について
VTEのリスクについてはこちら
VTEの予防についてはこちら
VTEの治療についてはこちら

DVTを疑う: Well's score
DVTを疑うきっかけとなるのがWell's score.

Wells Score for DVT
1pt	活動性の悪性腫瘍
	下肢の麻痺・最近のギプス固定歴
	最近の3日以上のベッド上安静歴 　　or 4週間以内のMajor Surgery
	深部静脈分布域の局所性圧痛(+)
	下肢全体の腫脹
	ふくらはぎの腫脹(片側よりも3cm以上の周囲長)
	Pitting Edema
	表在側副静脈(+)
-2pt	DVT以外に考えられる疾患がある

下肢の症状, 所見があり, さらにRisk因子を認めることで下肢DVTを疑う.

High; >=3pt 検査前確率 53%[44-61]

Intermediate; 1-2pt 検査前確率 17%[13-23]

Low; <0pt 検査前確率 5.0%[4.0-8.0]

* Score ≦2pt, D-dimer(-)ならば3か月以内にDVTを罹患する確率は0.5%

他にはプライマリケアにおいてDVTを疑われた1028名の患者の評価 (検査前確率13%)

(Ann Intern Med 2009;150:229-35)

以下のスコアを用いて評価すると

Clinical Decision Rule	Pt
男性	1
経口避妊薬使用	1
6か月以内の活動性悪性腫瘍	1
1か月以内の外科手術歴	1
下肢外傷(-)	1
下肢の側副血行路の拡張(皮静脈)	1
下腿周囲径 左右差 >=3cm	2
D-dimer異常	6

Score =<3; 7/500(1.4%)が3mo以内にDVT, PE発症
Score >=4; 125/502(25%)がUSにてDVT(+). USにてDVT(-)でも3mo以内に3名がDVT(+)

これらを元にさらに検査を行って行くかを考慮する.

ただし, ICUでは身体所見でDVTに気付くことは困難. Crit Care Med 2010;38:S76-82

　2回/wkのUS検査をReference standardとし, 2回/wkのWell’s criteria評価によるDVT評価のROC 0.57-0.59

　ICU医によるCompression USは, 近位大腿DVTに対する感度86%, 特異度96% (Chest 2011;139:Issue 3, Mar.)

　ICUでは鎮静下であったり, もともと浮腫みが強かったりして, 症状, 身体所見を評価しにくい傾向にある.

　PEに関しても同様で, 無症候性PEも多いとの報告がある.
　急性発症の低酸素, ShockではPEも考慮する必要がある.

DVTの検査について

D−dimer: D-dimerは感度>95%だが, 特異度は40%程度

　母集団(検査前確率)によってもD-dimerの有用性は異なるが, 基本的に除外診断目的で用いるべき検査である JAMA 2006;295:199-207

検査前確率	Sn(%)	Sp(%)	PPV	NPV	LR(+)	LR(-)
5.0%[4.0-8.0]	88[81-92]	72[65-78]	17[13-20]	99[98-99]	3.3[2.6-4.1]	0.18[0.12-0.28]
17%[13-23]	90[80-85]	58[49-67]	32[25-41]	96[94-97]	2.1[1.8-2.5]	0.19[0.11-0.32]
53%[44-61]	92[85-96]	45[37-52]	66[56-75]	84[77-89]	1.6[1.5-1.8]	0.16[0.09-0.30]

D-dimer検査もHigh, Moderate Sensitivity Testにより異なる

Moderate-Sensitivity test

検査前確率	Sn(%)	Sp(%)	NPV	LR(+)	LR(-)
5.0%[4.0-8.0]	86[79-92]	78[71-83]	99[98-99]	4.0[3.0-5.4]	0.20[0.12-0.31]
17%[13-23]	85[73-93]	66[58-73]	95[93-97]	2.4[2.1-2.7]	0.23[0.13-0.39]
53%[44-61]	90[80-95]	49[40-58]	81[74-86]	1.7[1.5-1.9]	0.20[0.10-0.38]

High-Sensitivity test

検査前確率	Sn(%)	Sp(%)	NPV	LR(+)	LR(-)
5.0%[4.0-8.0]	95[82-99]	58[45-71]	99[97-100]	2.4[1.7-3.3]	0.10[0.03-0.37]
17%[13-23]	98[91-100]	41[31-52]	99[96-100]	1.7[1.5-1.9]	0.05[0.01-0.21]
53%[44-61]	97[94-99]	36[29-43]	92[81-97]	1.5[1.4-1.7]	0.07[0.03-0.18]

下肢静脈エコー: 下肢静脈エコーでの感度89-96%, 特異度94-99%と良好.

ERや病棟で行う場合, 2 point USが簡便で有用.

2 point US: 大腿, 膝窩静脈の2カ所に圧迫USを施行し, DVTを評価する

救急にてDVTが疑わしい50名に, 計200カ所で圧迫USを施行.

　RSとして, 専門医が下肢静脈エコーを施行.

　圧迫にて潰されない静脈 or 静脈内血栓(+)をDVTと診断し, 専門医の施行したエコー所見と比較したSingle center study.

Outcome; 45カ所でDVT(+)であった.

　救急医が施行する2-point-USはSn100%[92-100], Sp99.4[96-100]で下肢DVTを示唆.　

　圧迫でつぶされないパターンが22例, 血栓のみが6例, 圧迫でつぶされるが, 血栓(+)が17例.

Ann Emerg Med. 2010;56:601-610

[2-point US + D-dimer] vs [Whole-Leg Color Doppler] (JAMA 2008;300:1653-59)

下肢DVT症状(+)の患者2098名(>18yr), DVT既往歴(-)の患者群を上記2群にRandomに振り分け, 3moフォロー

　2-point US群では, USにて正常 ⇒ D-dimer測定 ⇒ 異常 ⇒ 2回目US(1wk) ⇒ 正常 ⇒ 経過観察の流れ.

　両検査にてDVTを診断されたのは,  22.1%[19.6-24.6] vs 26.4%[23.7-29.1] (Reference Standardが無く, 母集団中の有病率も不明であり, 比較は困難)

　両検査にてDVTを否定された患者の内, 3moのフォロー期間中に症候性DVTを診断された割合は, 0.9%[0.3-1.8] vs 1.2%[0.5-2.2], Differece 0.3%[-1.4%~0.8%]

2 point USとD−dimerを併用することで下肢全体の静脈エコーと同等の診断能が期待できる.

下肢エコー正常ならばもう大丈夫か？

臨床的にDVTを疑われた患者1926名にWhole-leg USを施行

　その内395名が陽性(20%).
　陰性の1531名中, 523名をRandomに抜き出し, 3moフォロー.

　63%が何らかの予防を施行(機械的, 薬剤, 併用)

3moのフォローにて,

　0.6%[0.1-1.7]が非致死的症候性VTEを発症.
　1.9%[0.9-3.5]が非致死的, 致死的症候性VTEを発症. (Am J Med 2010;123:158-65)

　エコーが陰性でも1.9%にVTEを生じるRiskがある

正常下肢エコー後のDVTのRisk; Meta-analysis

　7つのStudyのMeta-analysis(n=4731)
　DVTを疑われて下肢エコーを施行 ⇒ 陰性であった4731名の90d以内DVT発症Riskを評価
(JAMA 2010;303:438-45)

　抗凝固療法は未施行.
　Active cancerは13.7%, Major surgery後は15.3%

　3moのフォローにてVTEを来たしたのは0.7%
　その内Proximal DVT 20.6%, Distal DVT 32.4%,
　非致死的PE 20.6%, 死亡は26.5%

　3moのVTE発症率は0.57%[0.25-0.89]

DVTのRisk別の発症率は

　Low 0.29%[0-0.70]
　Moderate 0.82%[0-1.83]

　High Risk 2.49%[0-7.11]　エコーで陰性でもリスクが高い場合は要注意といえる.

静脈血栓症 (主にDVT): 血栓予防について

VTEの予防について
VTEのリスク因子については こちらを参照
DVTの診断についてはこちら
VTEの治療についてはこちら

内科入院患者におけるDVTの予防

MJA 2008;189:504-6　Am J Med 2009;122:1077-84

周術期, ICU患者におけるDVT予防は一般的であるが, Riskのある入院患者への予防はまだ浸透していない.

2日間以上ベッド上安静の患者において, 10-17%で無症候性のDVTを認める(Venography)
　症候性DVTは0.5-1.0%程度の頻度.

予防にはLMWH, UFHによるものが一般的.

間欠的圧迫や, 弾性ストッキングに関しては, 周術期, 下肢手術患者に関するStudyがメインであり, 内科的急性期疾患患者でのStudyは少なく, 有用性には議論がある

予防投与;

Drug	Dose
UFH (ヘパリン)	5000U SQ, q8, 12hr	2回と3回の効果は同等(後述)
LMWH		CCr <30mlには×
Enoxaparin(クレキサン®)	40mg SQ, 1回/d	20mgは無効
Dalteparin(フラグミン®)	5000IU SQ, 1回/d	腎不全でも投与可?
Fondaparinus(アリクストラ®)	2.5mg SQ, 1回/d

予防についてのEvidence

Study	Design	Exposure	Control	Outcome	頻度	NNT
PREVENT	RCT, DB,  N=3706, 21D	Dalteparin 5000IU/d 14D	Placebo	症候性DVT	0.28% vs 0.63%	286
				近位DVT	1.90% vs 4.05%	46.5
				PE	0.28% vs 0.34%	1666
				VTE全体	2.5% vs 4.79	43.7
				Major Bleeding	0.49% vs 0.16%	303
Circulation 2004;110:874-9				Total Bleeding	1.52% vs 0.71%	123
MEDENOX	RCT, DB N=1102, 14D 追跡 78.6%	Enoxaparin 40mg/d 6-14D	Placebo	症候性DVT	0.3% vs 0.7%	250
				近位DVT	4.9% vs 1.7%	31.3
				PE	1.0% vs 0	100
				VTE 全体	5.5% vs 14.9%	10.6
				Major Bleeding	1.70% vs 1.10%	167
NEJM 1999;341:793-800				Total Bleeding	12.60% vs 8.60%	26
ARTEMIS	RCT, DB, N=849, 15D	Fondaparinux 2.5mg/d 6-14D	Placebo	症候性DVT	0 vs 0	NA
				症候性PE	0 vs 1.2%	NA
				VTE 全体	5.6% vs 10.5%	20.4
				Major Bleeding	0.20% vs 0.20%	0
BMJ 2006;332:325-9				Total Bleeding	2.60% vs 1.00%	62.5

死亡率に関しては有意差は認めない

内科的急性期疾患患者におけるVTE自体が無症候性が多く, 症候性, 致死性VTEの合併頻度は低いため, NNTは高い

Meta-Analysis (Ann Intern Med 2007;146:278-88)

9個のRCT, Exposure; UFH, LMWH

Outcome	Exposure vs Placebo	RR	NNT
肺塞栓全体	0.20% vs 0.49%	0.46[0.26-0.71]	345
致命的肺塞栓	0.14% vs 0.39%	0.38[0.21-0.69]	400
症候性DVT	0.38% vs 0.81%	0.47[0.22-1.00]	233
全死亡Risk	4.3% vs 4.5%	0.97[0.77-1.21]	有意差無し
Major Bleeding	0.58% vs 0.44%	1.32[0.73-2.37]	有意差無し

予防目的の薬剤について

入院患者におけるVTE予防目的のUFH投与について Chest 2011;140:374-81

　2回/d vs 3回dをガチンコ比較したStudyは無し.

　内科の入院患者でVTEリスクがある患者を対象としたRCTのMeta

	DVT RR	PE RR	死亡 RR	Major bleed RR
LMWH vs Control	0.38[0.24-0.53]	0.47[0.07-1.27]	0.97[0.79-1.19]	1.16[0.40-2.93]
UFH bid vs Control	0.28[0.10-0.61]	0.33[0.01-1.35]	0.94[0.71-1.26]	3.81[0.95-26.47]
UFH tid vs Control	0.42[0.23-0.68]	0.54[0.06-4.86]	1.10[0.74-1.69]	3.39[0.69-20.03]
UFH bid vs LMWH	0.72[0.28-1.62]	0.72[0.02-4.54]	0.97[0.69-1.37]	3.28[0.72-28.75]
UFH tid vs LMWH	1.13[0.72-1.72]	1.16[0.24-11.64]	1.14[0.80-1.66]	2.91[0.88-13.69]
UFH tid vs UFH bid	1.56[0.64-4.33]	1.67[0.49-208.9]	1.17[0.72-1.95]	0.89[0.08-7.05]

　LMWH, UFH bid, tid間で予防効果に有意差無し.

　UFH bid, tidどちらでも良いということになる

内科疾患患者におけるVTE予防目的のApixabanはEnoxaparinと同等

ADOPT; 1つ以上のVTEリスクがある内科疾患で入院中の患者4495名のDB-RCT. N Engl J Med 2011;365:2167-77.

　Apixaban 2.5mg bid po 30d vs Enoxaparin 40mg/d sc 6-14dで比較.

　治療期間中のVTE発症, 由来死亡を評価.

Outcome	Apixaban	Enoxaparin	RR
VTE発症, VTE由来死亡	2.71%[2.11-3.49]	3.06%[2.43-3.86]	0.87[0.62-1.23]
Major Bleeding	0.47%[0.28-0.79]	0.19%[0.08-0.42]	2.58[1.02-7.24]
All Bleeding	7.73%[6.85-8.71]	6.81%[5.99-7.73]	1.13[0.95-1.34]

ApixabanのVTE予防効果はEnoxaparinと同等で, 出血リスクは増加する傾向あり.

Rivaroxaban vs Enoxaparin

MAGELLAN trial; 40歳以上の急性内科疾患で入院し, VTE予防必要とされた8101名のDB-RCT N Engl J Med 2013;368:513-23.

　Enoxaparin 40mg 1日1回 SC 10±4日間 vs Rivaroxaban 10mg p.o. 35±4日間に割り付け, 比較.

アウトカム; Day 10でのVTE発症率は同等, Day 35では当然Rivaroxaban群のほうが予防効果は良好

	Rivaroxaban	Enoxaparin	RR
VTE発症率 @10D	2.7%	2.7%	0.97[0.71-1.31]
VTE発症率 @35D	4.4%	5.7%	0.77[0.62-0.96]

Aspirinも予防に有用 (Lancet 2000;355:295-302)

　13356名の股関節手術, 4088名の股, 膝関節置換術施行患者(Aspirinの適応症例, 禁忌症例は除外)

　術前よりAspirin 160mg/d vs Placebo を35D or 退院まで投与
　他の抗凝固薬は主治医の判断により使用可 (RCT, DB, ITT)

股関節手術患者13356名

Outcome	A vs P	RR	NNT
症候性DVT	1.0% vs 1.5%	0.71[0.52-0.78]	200
PE	0.7% vs 1.2%	0.57[0.40-0.82]	200
致命的PE	0.3% vs 0.6%	0.42[0.24-0.73]	333
全VTE	1.6% vs 2.5%	0.64[0.50-0.81]	111

　股, 膝関節置換患者群では, どれも有意差認めず.

　死亡率は有意差無し.
　術後出血RiskはAspirinで上昇するも, 輸血が必要となるのは稀

ストッキングによる予防

CLOTS trial 1: Acute strokeで体動困難な2518名のRCT. Lancet 2009; 373: 1958–65

　大腿部までの弾性ストッキング vs ストッキング以外の治療で比較.

　7-10日目, 25-30日目にDoppler US施行し, DVT発症を評価.

　近位部DVT, 死亡率は両者で有意差無し.

　皮膚障害が弾性ストッキングにより増加する結果.

Acute Strokeで体動困難な98名のRCTでも, 弾性ストッキングの使用はDVTリスクは有意差無し. (7/65 vs 7/32, OR0.43[0.14-1.36]) Q J Med 2000;93:359-64

CLOTS trial; Strokeで入院し, 体動困難な3114名のRCT. Ann. Int. Med. Sep. 21, 2010, 153 (6)

　Thigh-length stocking vs Below knee stockingで, DVT発症を比較.

　上記のうち, 96%が7-10dに下肢静脈エコーを施行, さらに41.2%が25-30dに2回目のフォローエコーを施行された.

Outcome: 30d以内のイベントを評価.

Outcome	Thigh-Length	Below-Knee	OR
近位DVT	6.3%	8.8%	0.69[0.53-0.91]
30d死亡率	11.7%	11.1%	1.05[0.84-1.31]
症候性近位DVT	3.2%	4%	0.78[0.53-1.14]
無症候性近位DVT	3.2%	4.8%	0.64[0.44-0.93]
症候性DVT(近, 遠位)	5.5%	5.6%	0.98[0.72-1.33]
全DVT	11.4%	13.5%	0.82[0.67-1.02]
PE	1.5%	1.2%	1.23[0.66-2.26]
全DVT+PE	12.1%	14.1%	0.84[0.68-1.04]

ストッキングはDVT予防に広く用いられているが, その大半は膝下ストッキングを用いている.

Thigh-length stockingを用いることで,

　患者の不快感は増悪(OR 1.72[1.28-2.30], NNH 30)

　また, 皮膚障害も増加する(OR1.33[1.03-1.73], NNH 50)

　症候性DVTの頻度は有意差ないものの, 無症候性の近位DVTの頻度はThigh-length stockingで有意に低下する(NNT62.5)

Intermittent pneumatic compression(IPC)による予防

CLOTS 3; 脳梗塞後の患者を対象としたIPCのDVT予防効果を評価したRCT. Lancet 2013, 382: 516–24

　急性脳梗塞 Day0-3で, 介助無しでトイレ歩行が困難な2876名.

　割り付けをマスクされた評価者が, Day 7-10, 25-30にエコーにてDVTの有無を評価.
　その後6ヶ月間は症候性のDVTをフォロー.

DVT発症率は有意にIPC群で低下.

　NNT 28.　

　主に無症候性の近位DVTの頻度を低下させる.

　6ヶ月間のフォローでも, DVTのリスクは減らし得る.

まとめ内科患者におけるVTEの予防: ACP guideline 2011 Ann Intern Med. 2011;155:625-632.

ヘパリンによる予防 vs 非予防群の比較

患者群	Study数 (N)	Outcome	RR	Absolute reduction	NNT
内科入院患者(Stroke除く)	10 (20717)	120d以内死亡	0.94[0.84-1.04]	-4[-11~3]/1000
		PE発症	0.69[0.52~0.90]	-4[-6~-1]/1000	250
		症候性DVT	0.78[0.45-1.35]	2[-6~4]/1000
		出血リスク	1.34[1.08~1.66]	9[2-18]/1000	111
		Major bleeding	1.49[0.91-2.43]	1[0-4]/1000
Acute Stroke	8 (15405)	120d以内死亡	0.91[0.70-1.18]	9[-29~18]/1000
		PE発症	0.72[0.50-1.04]	3[-5~0]/1000
		症候性DVT	0.14[0.00-7.09]	9[-10~57]/1000
		Major bleeding	1.66[1.20-2.28]	6[2-12]/1000	167

VTE予防効果よりも出血リスクのほうが高いという結果.
 >> 出血リスクとVTEリスクを吟味しつつ適応を決めるべき

　VTEリスク; 悪性腫瘍, ホルモン療法, カテーテル, 骨折, 心不全, 肥満, 高齢者など
　出血リスク; 高血圧, 外傷, 高齢者, 腎不全, 肝障害など

LMWH vs UFHの比較のまとめ

患者群	Study数 (N)	Outcome	RR	Absolute reduction	NNT
内科入院患者(Stroke除く)	9 (11650)	120d以内死亡	0.91[0.73-1.13]	9[-28~13]/1000
		PE発症	0.70[0.44-1.11]	2[-4~1]/1000
		Major bleeding	0.89[0.70-1.15]	3[-7~3]/1000
Acute stroke	5 (2785)	120d以内死亡	1.00[0.81-1.22]	0[-23~26]/1000
		PE発症	0.57[0.25-1.34]	4[-8~3]/1000
		症候性DVT	0.34[0.11-1.00]	7[-9~0]/1000
		Major bleeding	1.49[0.73-3.06]	4[-2~19]/1000

LMWHとUFHではVTE予防効果は同等. 使用しやすい方を使えばよい.

弾性ストッキングの使用は？

　Evidenceとしては無症候性DVTの低下しか証明されていない.
　それどころか皮膚障害が増加するため, 使用は推奨されないとの結果

担癌患者でのVTE予防について  Clin Oncol 2007;25:5490-5505

担癌患者ではVTE発症リスクは4.1倍.

　化学療法中では6.5倍まで上昇する.

　担癌患者 + 入院例では0.6-7.8%(大体5%前後)でVTEを発症.

American Society of Clinical Oncology Guideline

患者群	VTE予防
入院担癌患者	出血や禁忌がなければUFH, LMWH, fondaparinuxを考慮すべき
外来患者, 化学療法中	抗凝固療法は通常推奨されない. 骨髄腫患者でThalidomide, lenalidomide + 化学療法 or Dexamethasone投与中 では, LMWH or Warfarin(INR~1.5)が推奨
待機手術あり	Mechanical prophylaxis + LMWHが推奨
VTE(+)患者の再発予防	LMWH, Warfarinを6ヶ月以上投与. 具体的な期間は不明. 抗凝固が禁忌の例にはIVCフィルターを考慮する

各ガイドラインでのVTE予防の推奨のまとめ N Engl J Med 2014;370:2515-9.

担癌患者のVTE; リスク因子

患者由来因子

高齢者

人種(African americanが高リスク, アジア人は低リスク)

肥満, 感染症, 腎不全, 肺疾患, 動脈血栓症

VTEの既往

化学療法前のPLTが高値

先天性凝固障害

悪性腫瘍由来因子

原発部位(GI, 脳, 肺, 婦人科, 腎, 血液)

診断から3-6moの早期

転移を認める

治療由来因子

最近のMajor surgery

入院中

化学療法中

ホルモン療法中

Antiangiogenic therapy　 (Thalidomide, Lenalidomide, Bevacizumab)

Erythropoiesis^stimulating agents

CVCあり

担癌患者におけるVTEのリスクスコア: Khorana Score 

(Blood. 2008;111:4902-4907) N Engl J Med 2014;370:2515-9.

0: Low Risk　2.5Mで0.3%
1-2: Intermediate　2.5Mで2.0%
≥3: High Risk　2.5Mで6.7%でVTE(+)

外科患者でのVTE予防について BMJ 2007:334:1053-5

NICE guidelineでは, 全患者にMechanical prophylaxisを推奨

　1つ以上のVTEリスクがある場合はLMWHの使用を推奨している.

手術の種類	リスク(-)	1つ以上のリスクあり
股関節置換術	Mechanical + LMWH or fondaparinux	Mechanical + LMWH or fondaparinux (4週間継続)
大腿骨頸部骨折	Mechanical + LMWH or fondaparinux (4週間継続)	Mechanical + LMWH or fondaparinux (4週間継続)
その他の整形手術	Mechanical + LMWH or fondaparinux	Mechanical + LMWH or fondaparinux
心臓外科	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH
一般外科	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH or fondaparinux
婦人科系（中絶除く）	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH
神経外科（脊髄含む）	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH(禁忌がなければ)
胸部外科	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH
泌尿器外科	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH
血管外科	Mechanical prophylaxis	Mechanical + LMWH

Mechanical; 弾性ストッキング, intermittent pneumatic compressionなど

VTEのリスク因子とは？

　60歳以上の高齢者

　肥満患者(BMI≥30)

　手術施行日の4週間以内に3時間以上の継続移動を行っている

　体動困難（麻痺など）

　VTEの既往, 家族歴あり

　静脈炎を伴う静脈瘤を認める

　活動性の悪性腫瘍 or 抗癌治療中

　心不全, 呼吸不全がある

　重度の感染症を合併

　急性の内科疾患を合併

　最近の心筋梗塞, 脳卒中歴あり

　炎症性腸疾患あり

　経口避妊薬, ホルモン療法施行中

　妊婦, 産褥期

　血液疾患, 全身性疾患で凝固能亢進
　(APS, Behcet, MDS, ネフローゼ, PNH, 先天性, CVカテーテル)

ちなみに, ACCP guideline 2004では, Chest 2004;126;338S-400S

術後の抗凝固療法はいつまで？

整形外科のMajor Surgery後の抗凝固療法の期間を比較した8 RCTsのMeta Ann Intern Med. 2012;156:720-727.

　長期予防(≥21d) vs 通常予防(7-10d)で各血栓症の発症率を評価.

Outcome	手術	RR(長期 vs 通常)	減少率(/1000pt)
症候性VTE	Major surgery	0.38[0.19-0.77]	56.7[11.4-102.0]
	THR	0.33[0.21-0.51]	78.7[5.2-152.3]
肺塞栓	Major surgery	0.14[0.04-0.47]	7.9[1.3-14.4]
	THR	0.13[0.02-0.77]	6.7[2.5-15.9]
非致死的PE	Major surgery	0.13[0.03-0.54]	6.7[0.5-13.0]
	THR	0.13[0.02-0.93]	6.4[15.7-+2.8]
DVT	Major surgery	0.37[0.21-0.64]	121.1[34.5-206.8]
	THR	0.41[0.31-0.55]	98.8[30.6-167]
無症候性DVT	Major surgery	0.48[0.31-0.75]	58.0[123.2-+7.1]
	THR	0.48[0.31-0.75]	58.0[123.2-+7.1]
症候性DVT	Major surgery	0.36[0.16-0.81]	14.8[2.3-27.4]
	THR	0.43[0.16-1.12]	18.0[48.3-+12.3]
近位DVT	Major surgery	0.29[0.16-0.52]	70.7[17.7-123.7]
	THR	0.30[0.19-0.49]	62.1[126.1-+1.9]
遠位DVT	Major surgery	0.39[0.15-1.04]	71.2[146.2-+3.9]
	THR	0.53[0.24-1.17]	56.2[11.6-100.8]

Outcome	手術	RR(長期 vs 通常)	増加率(/1000)
Major bleeding	Major surgery	2.18[0.73-6.51]
	THR	0.98[0.06-15.70]
Minor bleeding	Major surgery	2.44[1.41-4.20]	62.9[46.0-171.8]
	THR	2.44[1.36-4.39]	92.6[1.5-183.6]
輸血必要な出血	Major surgery	1.46[0.85-2.51]
再入院	Major surgery	0.29[0.06-1.34]

Minor bleedingは増加するものの, 血栓症リスクは低下するため, 可能ならば21日以上の抗凝固が推奨される.

整形外科術後の抗凝固療法はLMWH 10d, ASA 18dでもOK

待機的THAを予定されている778名のDB-RCT. Ann Intern Med. 2013;158:800-806.

　術後 10日間Dalteparinを投与した後, 28日間のDalteparin継続群 vs ASA 内服群に割り付け, 比較

　Dalteparin 5000U SC, 1日1回, ASA 86mg/d PO.　

アウトカム; 両群とも血栓症リスクは有意差無し.

出血リスクも有意差無し.

　若干ASAの方が低リスクな傾向があるが, 有意差は認めない.

整形術後のVTE予防は長期間の方が良いが, 10dのLMWH後, ASAへの切り替えで十分と言える.

ちなみにガイドライン通り予防しても, 膝関節, 股関節置換術後では100-200名に1名はVTEを生じる JAMA. 2012;307(3):294-303

重症で凝固障害がある場合のVTE予防は？

Surgical ICUのRetrospective study. J Trauma. 2011;70: 1398–1400

　INR>1.5 or PLT<10万/µLを満たす513名中, 抗凝固療法を施行されたのが241名, 施行されなかったのが272名.

　全体でVTEは16.4%. PEは0.8%, 抗凝固(+)群と(-)群で有意差無し.

外傷患者ではどうか？

多発外傷患者はVTEの高リスク群.

　報告では50%でDVTを合併し得るため, 外傷 + 1つ以上のVTEリスクがある場合は全例で抗凝固が推奨. (ACCP guideline 2004, Grade 1B recommendation) CHEST 2004; 126:338S–400S

外傷由来出血性ショックとなった315名のProspective cohort J Trauma. 2007;62:557–563.

　28d以内にVTEを発症したのは34名(10.8%)
　DVT 16, PE 14, 両方 4例.

　予防開始の時期とVTE発症率

　発症 4日以降で予防を開始した群でVTE発症リスクが上昇.
　<4日での開始群では5%程度だが, >4日での開始ではRR3.0[1.4-6.5]

　4日以降開始群では, 頭部外傷, 多量輸血施行例が有意に多い.
　反対に4日以内開始群では, 下肢外傷例が有意に多い.

　他に併発症を認めないこともVTE予防が遅れている一因となっている.